ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 23
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ФГБОУ ВО
«Алтайский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения РФ
Клиническая история болезни
Студентки 4 курса
Лечебного факультета
Фамилия, имя, отчество студента
Решетникова Кристина Евгеньевна .
№ учебной группы 1924
Барнаул 2023год
Итоговая оценка _________________
Медицинская карта стационарного больного
Ф. И.О. ХХХ
Возраст: 36 лет
Пол: мужской
Образование: средне-специальное
Профессия: водитель
Семейное положение: женат
Адрес -
Время поступления: 10.03.2023г.
Кем направлен: переведен из другой больницы Троицкого района
Диагноз, установленный куратором: Рассеянный склероз
Осложнения: Потеря зрения и слуха с правой стороны. Дизартрия. Периферический гемипарез с правой стороны на лице.
Сопутствующие заболевания: ——
ЖАЛОБЫ
При поступлении больной предъявлял жалобы на головные боли в затылочно-теменной области по типу «удара», головокружение, звон в голове, шаткость походки, потеря зрения и слуха с правой стороны, нарушение речи, отмечает низкое давление 100/80мм.рт.ст.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с февраля после перенесенного ОРВИ. Первым симптомом было то, что начало падать зрение на правом глазу, перед этим отмечал слезотечение, боль в глазу, пелену. Со слов окружающих отметил, что мимическая мускулатура на лице справа подвисает. Позже выявил отсутствие слуха на правой стороне. Появилась шаткость в походке, дизартрия.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Общебиографические сведения: Родился в Алтайском крае, проживает в Троицком районе
Социальный анамнез: Семейная обстановка нормальная, материально-бытовые условия нормальные, питание было достаточным.
Детство: Рос и развивался нормально, в умственном и физическом плане от сверстников не отставал.
Профессиональный анамнез: работает водителем.
Бытовой анамнез: семейное положение- женат. Трое детей. Живет с семьей в хороших условиях.
Перенесенные заболевания: Среди перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, пиелонефрит, грипп, ангина. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Ранений, контузий, черепно-мозговых травм не было.
Операционный анамнез: операций не было
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными и высоко лихорадящими больными не был.
Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Аллергологический анамнез: в детстве и в настоящее время аллергии на лекарства и химические вещества не отмечает. Все пищевые продукты переносит хорошо.
Хронические интоксикации: Курит 21 год, с 15 лет. Редко употребляет алкоголь. Наркотики не употребляет.
Наследственность: отмечает у бабушки и у мамы Сахарный диабет 2 типа. Сам жалоб на сахар не предъявляет.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Состояние больного средне-тяжелое. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение астеническое. Осанка сутуловатая. Кожа чистая, эластичная, бледно-розового цвета, тургор кожи сохранен, умеренно влажная, сыпи нет. Ногтевые пластинки не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Расчёсов, узлов, «сосудистых звёздочек», рубцов не обнаружено. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет.
Голова правильной формы, нормальной величины. Рубцы и деформации не отмечаются. Перкуссия черепа безболезненная. Позвоночник обычной конфигурации.
Рост 170 см
Вес 64кг
ИМТ-20,9 (нормальная масса тела)
Температура тела 36,8оС
Система органов дыхания.
При осмотре органов дыхания, кашель не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют.
При аускультации дыхания на симметричных участках обоих легких везикулярное.
Сердечно-сосудистая система.
На момент курации жалоб на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Область сердца без видимых изменений.
При аускультации сердца тоны прослушиваются. Ритм правильный.
Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 72 удара в минуту, средней величины, напряжения и наполнения. Артериальное давление 100/80 мм рт ст.
Система органов пищеварения.
Желудочно-кишечный тракт.
Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. При осмотре полости рта язык влажный, розовый, без налёта, трещин, язв. Дёсны, твердое и мягкое нёбо розового цвета, без видимых повреждений. Аппетит снижен.
При осмотре - живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует.
При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный.
При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует.
При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Печень и желчный пузырь.
Печень по Курлову: 10*9*8 см
На момент курации жалобы на боли в правом подреберье и диспепсические явления отсутствуют.
При осмотре выпячивания и втяжения в области правого подреберья отсутствуют.
Желчный пузырь, селезенка не пальпируются.
На момент курации жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют.
При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения дыхания в этой области не выявлено.
Шум трения брюшины не выслушивается.
Боль в верхней половине живота, диспепсические явления отсутствуют.
При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.
Система органов мочевыделения.
При осмотре мочеполовой системы боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет, мочеотделение не нарушено и безболезненно. При осмотре поясничной и надлобковой области патологических изменений не выявлено.
Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются, мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не определяется.
Эндокринная система.
Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Ожирение отсутствует. Кожные покровы сухие, истончены, без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
В сознании, контактен. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют. Синдром мозжечковой атаксии. Болевой синдром. Атрофия зрительного нерва. Синдром поражения черепного нерва 12 пары – дизартрия, 7 пары – периферический парез мимической мускулатуры справа.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
I. Обонятельный нерв. Обоняние сохранено. Извращения обоняния, обонятельных галлюцинаций нет.
II. Зрительный нерв. Амблиопия на левом глазу. Слепота на правом глазу.
III. Глазодвигательный, IV. Блоковый, VI. Отводящий нервы. Зрачки круглые, c ровными краями, нормальной величины с обеих сторон. Движение глазных яблок в полном объеме, птоз, диплопия, экзофтальм отсутствуют. Вялая фотореакция и слабая конвергенция
V. Тройничный нерв. Чувствительность на обеих половинах лица и передней трети головы сохранена. Жевание осуществляется в полном объеме, ограничение движения нижней челюсти не определяется. Вкус на симметричных половинах передних двух третях языка сохранен. Болезненности при давлении в области выхода ветвей нерва не выявлено.
VII. Лицевой нерв. При наморщивании лба и нахмуривании бровей образуются не симметричные складки, правая сторона лица не учавствует. При оскаливании зубов уголки рта на одном уровне. Парез мимической мускулатуры. Носогубная складка не выражена, симметрична. Симптом «паруса» и Белла отрицательны. Лагофтальм на правом глазу, слезотечение на правом глазу, снюноотделение не нарушено.
VIII. Слуховой и вестибулярный нерв. Выявляется гипокузия на правой стороне и головокружение.
IX. Языкоглоточный, X. Блуждающий нервы. Мягкое небо в тонусе, не свисает; язычок симметричен, расположен по центру. Акт глотания не нарушен. Фонация не нарушена. Глоточный и небный рефлексы живые. Вкус на задней трети языка сохранен.
XI. Добавочный нерв. Поднимание плеч, подъем руки выше горизонтали, сближение лопаток затруднены с правой стороны.
XII. Подъязычный нерв. Объем движений языка сохранен. Уклонений языка в сторону, атрофии, фибриллярных подергиваний не выявлено Дизартрия.
ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
Верхние конечности.
Объем активных движений правой верхней конечности снижен. Тонус мышц повышен по пластическому типу. Пальценосовая проба: слева в норме, справа в норме.
Нижние конечности.
Объем активных и пассивных движений полный, темп движений достаточный.
Симптом Ромберга положительный. Начало двигательного акта затруднено, определяется ахейрокинез. Походка шаткая. Брадилалия
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Парестезии не отмечаются. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Симптом Нери не определяется. Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная, волосковая) сохранены. Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство, вибрационное, чувство давления и веса) сохранены. Сложная чувствительность (кинестетическая, дикриминационная, двумернопространственная, стереогноз) нарушены. Болевые точки по ходу периферических нервов и корешков не определяются.
НОРМАЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Высокие рефлексы справа в верхних конечностях. Сухожильные рефлексы слева в нижних конечностях повышен. Ахилов рефлекс в стопе справа повышен,
Реакция зрачков на свет живая. Симптом Аргайла-Робертсона не выявляется. Глоточный и небный, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы живые. Интенционный тремор в нижних конечностях. Адиадохокинеза, гиперметрии, скандированной речи нет.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ
Пирамидные патологические рефлексы, защитные рефлексы, патологические экстрапирамидные симптомы, псевдобульбарные рефлексы на верхних и нижних конечностях отрицательны. Симптомы орального автоматизма не выявлены.
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Гипертермия и гиперемия, гипергидроз участков тела не определяется. Акроцианоз отсутствует. Функция тазовых органов, а также контроль за ними пациента не нарушен.
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ
Понимание устной речи не нарушено; при произношении
выраженных нарушений нет. Дизартрия.
Психика:
Сознание ясное, больной ориентирован во времени. С окружающими контактирует. В хорошем настроении
Диагностика
Данные дополнительных методов исследования МРТ
Протокол исследования:
Исследование головного мозга проведено на высокопольном томографе в аксиальной, сагиттальной и корональной проекциях, в режимах TI, T2, T2 fast spin echo, T2 FLAIR.