ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.05.2024
Просмотров: 20
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Порушення нервово-м'язової провідності призводить до паралічу дихальної мускулатури і може стати причиною гострої дихальної недостатності при ботулізмі, правці, поліомієліті, передозуванні м'язових релаксантів, міастенії. Торако-діафрагмальна і парієтальна ОДН пов'язані з обмеженням рухливості грудної клітини, легенів, плеври, діафрагми. Гострі дихальні розлади можуть супроводжувати пневмоторакс, гемоторакс, ексудативний плеврит, травми грудної клітини, перелом ребер, порушення постави.
Найбільш велику патогенетичну групу становить бронхо-легенева гостра дихальна недостатність. ОДН по обструктивному типу розвивається внаслідок порушення прохідності дихальних шляхів на різному рівні. Причиною обструкції можуть послужити сторонні тіла трахеї і бронхів, ларингоспазм, астматичний статус, бронхіт з гіперсекрецією слизу, странгуляційна асфіксія та ін. Рестриктивна ОДН виникає при патологічних процесах, що супроводжуються зниженням еластичності легеневої тканини (крупозної пневмонії, гематомах, ателектазах легкого, утопленні, станах після великих резекцій легенів і т.д.). Дифузна форма гострої дихальної недостатності обумовлена значним потовщенням альвеоло-капілярних мембран і внаслідок цього утрудненням дифузії кисню. Такий механізм дихальної недостатності більш характерний для хронічних захворювань легенів (пневмоконіозів, пневмосклерозу, дифузного фіброзуючого альвеоліту і т. Д.), однак може розвиватися і гостро, наприклад, при респіраторному дистрес-синдромі або токсичних ураженнях.
Вторинна гостра дихальна недостатність виникає в зв'язку з ураженнями, прямо не зачіпають центральні і периферичні органи дихального апарату. Так, гострі дихальні розлади розвиваються при масивних кровотечах, анемії, гіповолемічному шоці, артеріальній гіпотонії, тела, серцевої недостатності та інших станах.
Класифікація
Етіологічна класифікація поділяє ОДН на первинну (обумовлену порушенням механізмів газообміну в легенях – зовнішнього дихання) і вторинну (обумовлену порушенням транспорту кисню до тканин – тканинного і клітинного дихання).
Первинна гостра дихальна недостатність:
центрогенна
нервово-м'язова
плеврогенна або торако-діафрагмальна
бронхо-легенева (обструктивна, рестриктивна і дифузна)
Вторинна гостра дихальна недостатність, обумовлена:
гипоциркуляторными порушеннями
гиповолемическими розладами
кардиогенными причинами
тромбоемболічними ускладненнями
шунтуванням (депонуванням) крові при різних шокових станах
Детально ці форми гострої дихальної недостатності будуть розглянуті в розділі «причини».
Крім цього, розрізняють вентиляційну (гиперкапническую) і паренхиматозную (гипоксемическую) гостру дихальну недостатність. Вентиляційна ДН розвивається в результаті зниження альвеолярної вентиляції, супроводжується значним підвищенням рСО2, артеріальною гіпоксемією, респіраторним ацидозом. Як правило, виникає на тлі центральних, нервово-м'язових і торако-діафрагмальних порушень. Паренхіматозна ДН характеризується артеріальною гіпоксемією; при цьому рівень СО2 в крові може бути нормальним або дещо підвищеним. Такий вид гострої дихальної недостатності є наслідком бронхо-пульмональної патології.
Залежно від парціального напруження О2 і СО2 в крові виділяють три стадії гострих дихальних розладів:
ОДН I стадії-рО2 знижується до 70 мм рт. ст., рСО2 до 35 мм рт. ст.
ОДН II стадії-рО2 знижується до 60 мм рт. ст., рСО2 збільшується до 50 мм рт. ст.
ОДН III стадії-рО2 знижується до 50 мм рт. ст. і нижче, рСО2 збільшується до 80-90 мм рт. ст. і вище.
Симптоми ОДН
Послідовність, вираженість і швидкість розвитку ознак гострої дихальної недостатності може відрізнятися в кожному клінічному випадку, Однак для зручності оцінки ступеня тяжкості порушень прийнято розрізняти три ступені ОДН (відповідно до стадіями гіпоксемії і гіперкапнії).
ОДН I ступеня (компенсована стадія) супроводжується відчуттям нестачі повітря, занепокоєнням пацієнта, іноді ейфорією. Шкірні покриви бліді, злегка вологі; відзначається легка синюшність пальців рук, губ, кінчика носа. Об'єктивно: тахіпное (ЧД 25-30 в хв.), тахікардія (ЧСС 100-110 в хв.), помірне підвищення артеріального тиску.
При ОДН II ступеня (стадія неповної компенсації) розвивається психомоторне збудження, хворі скаржаться на сильну задуху. Можливі сплутаність свідомості, галюцинації, марення. Забарвлення шкірних покривів ціанотична (іноді з гіперемією), спостерігається профузне потовиділення. На II стадії гострої дихальної недостатності продовжують наростати ЧД (до 30-40 в 1 хв.), пульс (до 120-140 в хв.); артеріальна гіпертензія.
ОДН III ступеня (стадія декомпенсації) знаменується розвитком гіпоксичної коми і тоніко-клонічних судом, що свідчать про важких метаболічних розладах ЦНС. Зіниці розширюються і не реагують на світло, з'являється плямистий ціаноз шкірних покривів. ЧД досягає 40 і більше в хв., дихальні рухи поверхневі. Грізним прогностичним ознакою є швидкий перехід тахіпное в брадипное (ЧД 8-10 в хв.), що є передвісником зупинки серця. Артеріальний тиск критично падає, ЧСС понад 140 в хв. з явищами аритмії. Гостра дихальна недостатність III ступеня, по суті, є преагональной фазою термінального стану і без своєчасних реанімаційних заходів призводить до швидкого летального результату.
Діагностика
Найчастіше картина гострої дихальної недостатності розгортається настільки стрімко, що практично не залишає часу на проведення розширеної діагностики. У цих випадках лікар (пульмонолог, реаніматолог, травматолог і т.д.) швидко оцінює клінічну ситуацію для з'ясування можливих причин ОДН. При огляді пацієнта важливо звернути увагу на прохідність дихальних шляхів, частоту і характеристику дихання, задіяність в акті дихання допоміжної мускулатури, забарвлення шкірних покривів, ЧСС. З метою оцінки ступеня гіпоксемії і гіперкапнії в діагностичний мінімум включається визначення газового складу і кислотно-основного стану крові.
Якщо стан пацієнта дозволяє (при ОДН I ступеня) проводиться дослідження ФЗД (пікфлоуметрія, спірометрія). Для з'ясування причин гострої дихальної недостатності важливе значення можуть мати дані рентгенографії грудної клітини, бронхоскопії, ЕКГ, загального і біохімічного аналізу крові, токсикологічного дослідження сечі і крові.
ХРОНЫЧНА
Загальні відомості
Хронічна дихальна недостатність (ХДН) – симптомокомплекс, обумовлений неможливістю системи дихання забезпечувати адекватне співвідношення газів артеріальної крові. Характеризується поступовим розвитком на тлі прогресування основного захворювання. При загостреннях причинно значущою патології може набувати ознак гострої дихальної недостатності.
За орієнтовними даними, число людей, які страждають хронічною дихальною недостатністю і вимагають проведення тривалої оксигенотерапії або домашньої вентиляції легенів, в економічно розвинених країнах становить 0,08-0,1%. Для ХДН характерні такі особливості: розвиток протягом декількох місяців або років; поступовий початок і прогресуючий перебіг. Рішення клінічних питань, пов'язаних з хронічною дихальною недостатністю, знаходиться, головним чином, в компетенції клінічної пульмонології та реаніматології.
Причини ХДН
Найбільш частими причинними факторами, що обумовлюють виникнення хронічної дихальної недостатності, служать бронхолегеневі захворювання. До них відносяться:
обструктивне апное сну;
бронхіоліт;
бронхіт курця та інші форми хронічного бронхіту;
бронхоектатична хвороба;
бронхіальна астма;
ХОЗЛ, інтерстиціальні хвороби легень;
туберкульоз;
муковісцидоз;
емфізема, пневмосклероз;
пізні стадії легеневої гіпертензії.
До ХДН можуть призводити захворювання грудної клітини, що обмежують глибину вдиху (кіфосколіоз, фіброторакс, наслідки торакопластики, ожиріння та ін.). Крім усього іншого, хронічна дихальна недостатність може бути наслідком ураження нейром'язового апарату при м'язової дистрофії Дюшенна, БАС, поліомієліті, паралічі діафрагми, спинномозкових травмах. У число можливих причин ХДН також входять анемія, вроджені вади серця, гіпотиреоз, неповне відновлення після епізоду ОДН.
Патогенез
Основними патофізіологічними механізмами формування хронічної дихальної недостатності виступають альвеолярна гіповентиляція, вентиляційно-перфузійний дисбаланс, порушення дифузії газів через альвеолярно-капілярну мембрану. Наслідком цих процесів є розвиток гіперкапнії і гіпоксемії, у відповідь на які організм запускає ряд компенсаторних реакцій, покликаних забезпечити транспорт О2 до тканин.
З боку серцево-судинної системи відзначається тахікардія і збільшення серцевого викиду. У відповідь на альвеолярну гіпоксію виникає легенева вазоконстрикція, що супроводжується поліпшенням вентиляційно-перфузійних відносин. У крові розвивається еритроцитоз, що підвищує кисневу ємність крові. Однак поряд з позитивними ефектами, компенсаторні механізми грають і негативну роль. Всі перераховані пристосувальні реакції з часом призводять до формування легеневої гіпертензії, легеневого серця і серцевої недостатності.
Класифікація ХДН
З урахуванням відмінностей патогенезу розрізняють ХДН двох типів: гипоксемическую (легеневу, паренхиматозную, ДН I типу) і гіперкапніческую (вентиляційну, дн II типу).
Гипоксемическая. Критеріями дн I типу служать гіпоксемія в поєднанні з гіпо - або нормокапніей. Даний вид хронічної дихальної недостатності формується на тлі захворювань, що супроводжуються ураженням легеневої паренхіми (альвеолітів, пневмоконіозів, саркоїдозу легенів і ін.).
Гиперкапническая. ДН II типу характеризується гіперкапнією і гіпоксемією (остання добре піддається оксигенотерапії). Причинами вентиляційної дихальної недостатності можуть виступати ХОЗЛ, ураження дихальних м'язів, зниження активності дихального центру та ін.
За типом порушення зовнішнього дихання хронічна дихальна недостатність класифікується на обструктивну, рестриктивну і змішану. При обструктивній формі має місце зниження індексу Тіффно, потокових значень, збільшення бронхіального опору і легеневих обсягів. Для рестриктивного синдрому характерне зниження ЖЕЛ<80% і легеневих обсягів при нормальному індексі Тіффно. При комбінації обструктивних і рестриктивних порушень говорять про змішану форму дн.
Ступінь тяжкості хронічної дихальної недостатності оцінюється, виходячи з газометричних показників:
ХДН I ст. - РаСО2 <50 мм рт.ст., РаО2 >70 мм рт.ст.
ХДН II ст. - РаСО2 50-70 мм рт.ст.; РаО2 70-50 мм рт.ст.
ХДН III ст. - РаСО2 >70 мм рт.ст., РаО2 <50 мм рт.ст.
Гіперкапнічна кома настає при підвищенні РаСО2 до 90-130 мм рт.ст., гипокапническая кома-при зниженні РаО2 до 39-30 рт.ст.
Симптоми ХДН
Клінічний перебіг хронічної дихальної недостатності залежить від основної патології, типу і тяжкості дн. Найбільш типовими її проявами служать диспное, ефекти гіпоксемії / гіперкапнії і дисфункція дихальних м'язів.
Найбільш раннім і універсальним симптомом ХДН виступає диспное, або задишка. Суб'єктивно це сприймається хворими як відчуття нестачі повітря, дискомфорт при диханні, необхідність здійснювати дихальне зусилля і ПР.При обструктивної дн задишка носить експіраторний характер (утруднений видих), при рестриктивной – інспіраторний (утруднений вдих). Задишка при фізичних зусиллях довгі роки може служити єдиною ознакою хронічної дихальної недостатності.
Основним клінічною ознакою, що вказує на гіпоксемію, є ціаноз. Його вираженість і поширеність свідчить про тяжкість хронічної дихальної недостатності. Так, якщо в субкомпенсированной стадії у хворих відзначається тільки ціаноз губ і нігтьових лож, то в стадії декомпенсації він приймає поширений, а в термінальній стадії – генералізований характер. Гемодинамічні зміни при гіпоксемії включають тахікардію, артеріальну гіпотонію. При зниженні РаО2 до 30 мм рт. ст. виникають синкопальні епізоди.
Гіперкапнія при хронічній дихальній недостатності супроводжується збільшенням ЧСС, порушеннями діяльності ЦНС (нічним безсонням і денною сонливістю, головними болями). Ознаками дисфункції дихальної мускулатури виступають зміна ЧД і дихального патерну. У більшості випадків хронічна дихальна недостатність супроводжується почастішанням дихання (тахіпное). Зниження ЧД до 12 В хв.і менш служить грізним передвісником, що вказує на можливість зупинки дихання. До змінених стереотипів дихання відносяться залучення додаткових груп м'язів, в нормі не задіяних в диханні (роздування крил носа, напруга м'язів шиї, участь у видиху черевних м'язів), парадоксальне дихання, торакоабдоминальная асинхронія.
Стадії ХДН
Клінічна класифікація дихальної недостатності передбачає виділення чотирьох її стадій.
I (Початкова) – носить прихований перебіг, маскуючись симптомами основного захворювання. Відчуття нестачі повітря і почастішання дихання виникають при фізичних зусиллях.
II (субкомпенсована) - задишка виникає в стані спокою, хворий постійно скаржиться на брак повітря, відчуває почуття занепокоєння і тривоги. В акті дихання задіяна додаткова мускулатура, має місце ціаноз губ і кінчиків пальців.