Файл: Лекция 7 Сестринская помощь в акушерстве. Физиологическая беременность.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.05.2024
Просмотров: 36
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
дефект развития конечностей, аномалии мочевыводящих путей, перинатальный инсульт головного мозга.
ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ НА РАЗВИТИЕ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО
В настоящее время около 80% женщин во время беременности получают различные лекарственные препараты, в том числе такие активные, как гормоны, антибиотики, снотворные, седативные средства и др.
Влияние на плод и новорожденного лекарственных средств, вводимых во время беременности, родов и в послеродовом периоде, является предметом пристального внимания акушеров-гинекологов. В ряде стран проводятся специальные исследования по выявлению тератогенных свойств лекарственных средств. Все лекарственные препараты до применения в клинической практике проходят исследования на тератогенность.
Влияние на плод лекарственных веществ определяется:
— особенностями фармакокинетики и метаболизма лекарственного препарата в организме матери;
— скоростью и степенью трансплацентарного перехода препарата и его метаболизма в плаценте;
— способом поступления в организм матери и дозой;
— эмбриотоксическими и тератогенными свойствами фармакологического агента.
Абсолютными тератогенами являются антиметаболиты (6-меркаптопурин, аминоптерин и др.), алкилирующие соединения (циклофосфан, допан, тиофосфамид и др.), противоопухолевые антибиотики (актиномицин, сарколизин и др.).
Некоторые антибиотики отрицательно влияют на плод вследствие проницаемости через плаценту. К ним относятся тетрациклин (вызывает задержку роста плода, расщепление верхнего нёба, сращение пальцев на руках и ногах, поражение зачатков молочных зубов, оказывает гепатотоксическое действие), левомицетин (вызывает изменения в печени плода и влияет на его кроветворную систему - гипопластическая анемия), стрептоцид (может привести к необратимой дистрофии слухового нерва у плода и вызвать глухоту).
Эмбриотоксическое и тератогенное действие оказывают также сульфаниламиды пролонгированного действия, противодиабетические гипогликемические сульфаниламиды, гормональные препараты (адренокортикотропный гормон, диэтилстильбэстрол, андрогенные и тиреостатические препараты), антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, пелентан), ингибиторы функции тромбоцитов, противосудорожные препараты (карбамазепин, фенитонн, триметин, этосуксемид), антидепрессанты (амитриптилин, имизин и др.), транквилизаторы (мепротан, сибазон), антигипертензивные препараты группы раувольфии, противомалярийные и противогрибковые препараты (леворин, гризеофульвин), антигистаминные препараты (меклизин, циклизин).
Многие химические вещества и лекарственные препараты переходят не только к плоду через плаценту, но и в молоко кормящей матери.
ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Инфекция, переданная плоду от матери, называется внутриутробной и встречается в 0,5-2,5% случаев. Источниками инфицирования плода являются кровь матери (бактериемия), очаги воспалительного процесса в матке и придатках, наличие патогенной микрофлоры во влагалище.
В антенатальном периоде инфекция может передаваться трансплацентарным путем:
— в результате проникновения возбудителя из материнской крови в кровь плода при отсутствии воспалительных очагов в плаценте;
— при попадании возбудителя в материнскую часть плаценты и формировании в ней воспалительного очага с последующим проникновением инфекционного агента в кровь плода;
— при поражении хориона и развитии воспалительного процесса в фетальной части плаценты, оболочках и инфицировании амниотической жидкости.
Второй путь заражения плода - восходящая инфекция из влагалища и шейки матки через поврежденный или неповрежденный плодный пузырь.
Краснуха. Частота заболевания составляет 90% при инфекции у матери в первые 12 нед беременности, 53% - на 13-16-й неделе и 36% - на 17-22-й неделе беременности. Характерные последствия краснухи: отставание плода в развитии, гипотрофия, катаракта, ретинит, иногда глаукома, врожденный порок сердца (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии), глухота.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). Частота выявления цитомегаловируса в секрете матки возрастает с увеличением сроков беременности с 1,6% в I триместре до 11,3-27,8% в III триместре. Клинические признаки ЦМВИ: отставание плода в развитии, гипотрофия, микроцефалия, перивентрикулярные мозговые кальцификаты, хориоретинит, гепатоспленомегалия, гипербилирубинемия, петехиальная сыпь, тромбоцитопения.
Герпетическая инфекция. Частота неонатальной герпетической инфекции составляет 1 случай на 7500 родов. Заболевания плода и новорожденного чаще вызывает генитальный вирус II типа, который выделяется из шеечного секрета и мочи у 9,4% беременных. При заболевании матери в I триместре беременности вирус, проникая к плоду гематогенным путем, вызывает спонтанный аборт или пороки развития (микроцефалия, микроофтальмия, кальцификаты в ткани мозга). Герпетическая инфекция в более
поздние сроки беременности приводит к мертворождению, а при заражении непосредственно перед родами или во время рождения у детей наблюдаются генерализованная или локальные формы инфекции.
Токсоплазмоз. При инфицировании матери в I триместре беременности около 83% плодов остаются здоровыми, при заболевании во II триместре - до 75%, в III триместре - только 35%.
Возбудитель, проникая во все органы (чаще - в клетки ЦНС и ретикулоэндотелиальной системы), образует псевдоцисты, на месте которых формируются некрозы, кистевидные полости, участки рубцевания и очаги обызвествления.
Грипп и острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Вирусы гриппа и ОРВИ проникают к плоду трансплацентарным путем. При внутриутробном инфицировании, особенно на ранних стадиях развития, часто происходит досрочное прерывание беременности, отмечаются высокая перинатальная смертность, врожденные пороки развития плода (гипоспадия, аномалия клитора, заячья губа и др.).
ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
Физические факторы могут оказывать тератогенное, мутагенное и канцерогенное воздействие.
Неионизирующее электромагнитное излучение и гипертермия обладают эффектом прогревания или теплового удара, а также эмбрио-токсичностью, особенно в доимплантационный период.
УФ-лучи слабо проникают в ткани, поэтому их тератогенное или мутагенное влияние маловероятно. В то же время они способствуют возникновению злокачественных новообразований кожи, особенно при пигментных нарушениях.
Облучение на доимплантационной или ранней стадии имплантации приводит к гибели эмбрионов. На любой последующей стадии облучение вызывает задержку развития и пороки. ЦНС особенно чувствительна к облучению на всех стадиях эмбриогенеза, последствиями этого являются микроцефалия и умственная отсталость.
Отрицательное влияние производственных факторов на организм беременной и плода исключается при строгом соблюдении трудового законодательства, в том числе законов, охраняющих здоровье трудящихся женщин и их потомства. При нарушениях охраны труда и случайных обстоятельствах возможно действие неблагоприятных факторов на мать и плод. Патогенными могут быть как физические факторы (вибрация, гипер- и гипотермия, ионизирующие излучение), так и химические вещества (ртуть, бензол, ацетилен, сероводород, сероуглерод, сурьма, ацетон, метанол, хлоропрен, стирол, формальдегид, некоторые пестициды и др.).
РЕЖИМ, ГИГИЕНА И ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ Питание
Во время беременности в организме женщины наступает перестройка обменных процессов, поэтому особое внимание следует уделять рациональному питанию. Наряду с другими факторами правильное питание является одним из важных условий благоприятного течения и исхода беременности, родов, нормального развития плода и новорожденного. Рекомендации по рациональному питанию при беременности обычно учитывают интересы матери и плода, т.е. питание должно быть направлено на сохранение здоровья матери и плода в течение всего периода беременности.
Учеными установлено, что недостаточное питание беременных может привести к выкидышам, малому росту, уменьшению массы плода, ухудшает его жизнеспособность, увеличивает частоту потерь детей во время беременности, а также в родах и после них. Такие данные получены не только в эксперименте на животных, но и при наблюдении за женщинами (в годы войны, бедствий).
Избыточное потребление пищи приводит к нарушению сбалансированности питания. Повышенная энергетическая ценность (калорийность) продуктов питания во время беременности вызывает усиленное образование жировой ткани как у матери, так и у плода. Специальные работы по данному вопросу показали, что избыточное питание беременной вызывает увеличение массы тела новорожденного, что, в свою очередь, приводит к росту числа осложнений беременности и неблагоприятным исходам родов как для матери, так и для плода.
У матери при прохождении родовых путей крупным (масса тела 4000 г и выше) ребенком отмечаются травмы вплоть до разрывов родовых путей, а у ребенка в связи с этим возможны травмы головы или других частей тела. При доношенной беременности оптимальной массой плода при рождении является 3000-3500 г. Известно, что плод на каждом этапе своего развития нуждается в определенном составе пищевых веществ. В первой половине беременности питание женщины не должно существенно отличаться от такового до беременности. Однако пища должна быть разнообразной и содержать все основные питательные вещества: белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы. При этом следует категорически исключить продукты
, пагубно влияющие на плод (алкоголь, крепкий чай, кофе и др.).
Безусловно, при формировании рациона питания женщина должна учитывать национальные привычки, климатические условия, свой рост и массу тела, условия труда. Об этом особо следует помнить потому, что в первые 3 мес беременности формируются органы плода, и вредные факторы, влияющие на организм матери, в том числе нерациональное питание, могут привести к нарушению данного процесса. Следует учитывать и особенности развития плода в течение беременности.
Так, в период первых 16 нед, о чем говорилось выше, его масса составляет всего 120 г, а к концу 20-й нед - уже 230 г, в 28 нед - около 1000 г, а за последние 12 нед масса плода достигает 3200-3500 г. Такое физиологическое нарастание массы плода зависит и от питания матери.
Прежде всего принимать пищу необходимо в одни и те же часы, учитывая рефлекторные механизмы, лежащие в основе аппетита. При нормальном течении беременности в первые месяцы рекомендуется 4-разовое питание. Так, для женщины со средними массой тела (58-65 кг) и ростом (158-165 см) суточный рацион питания должен включать 2400-2700 ккал и содержать 110 г белка, 75 г жиров и 350 г углеводов, т.е. белки должны составлять 20-25%, жиры - 20-30%, углеводы - 40-45% потребляемой пищи.
Во второй половине беременности целесообразно перейти на 5-и даже 6-разовое питание. Необходимость такого режима обусловлена тем, что увеличиваются размеры плода и, соответственно, матки, которая, занимая значительное место в брюшной полости, отодвигает и даже сдавливает некоторые органы желудочно-кишечного тракта. В связи с этим более частые приемы пищи способствуют лучшему ее усвоению. Во вторую половину беременности наряду с увеличением массы плода и матки возрастают размеры плаценты, молочных желез, количество крови, в связи с чем увеличивается потребность в белках. Именно поэтому потребление белков женщиной со средними массой тела и ростом должно возрасти до 120 г, жиров - до 85 г и углеводов - до 400 г. Общая калорийность суточного рациона в этот период должна быть увеличена до 2800-3000 ккал. Следует стремиться к тому, чтобы в дневном рационе беременной было около 50% белков животного происхождения, из них около 25% за счет мяса и рыбы, около 20% - за счет молока и молочных продуктов и 5% - за счет яиц.
Остальные белки могут быть растительного происхождения. Пища, бедная белками, снижает у беременных сопротивляемость к инфекционным заболеваниям, способствует развитию малокровия.
К продуктам, содержащим полноценные белки, относятся молоко, простокваша, кефир, нежирный творог, неострый сыр, отварные мясо и рыба, картофель, бобы, пшеница, рис, гречневая крупа. В конце беременности следует ограничивать потребление грибных и рыбных бульонов, мясных подлив. Супы лучше готовить овощные и молочные.
ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ НА РАЗВИТИЕ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО
В настоящее время около 80% женщин во время беременности получают различные лекарственные препараты, в том числе такие активные, как гормоны, антибиотики, снотворные, седативные средства и др.
Влияние на плод и новорожденного лекарственных средств, вводимых во время беременности, родов и в послеродовом периоде, является предметом пристального внимания акушеров-гинекологов. В ряде стран проводятся специальные исследования по выявлению тератогенных свойств лекарственных средств. Все лекарственные препараты до применения в клинической практике проходят исследования на тератогенность.
Влияние на плод лекарственных веществ определяется:
— особенностями фармакокинетики и метаболизма лекарственного препарата в организме матери;
— скоростью и степенью трансплацентарного перехода препарата и его метаболизма в плаценте;
— способом поступления в организм матери и дозой;
— эмбриотоксическими и тератогенными свойствами фармакологического агента.
Абсолютными тератогенами являются антиметаболиты (6-меркаптопурин, аминоптерин и др.), алкилирующие соединения (циклофосфан, допан, тиофосфамид и др.), противоопухолевые антибиотики (актиномицин, сарколизин и др.).
Некоторые антибиотики отрицательно влияют на плод вследствие проницаемости через плаценту. К ним относятся тетрациклин (вызывает задержку роста плода, расщепление верхнего нёба, сращение пальцев на руках и ногах, поражение зачатков молочных зубов, оказывает гепатотоксическое действие), левомицетин (вызывает изменения в печени плода и влияет на его кроветворную систему - гипопластическая анемия), стрептоцид (может привести к необратимой дистрофии слухового нерва у плода и вызвать глухоту).
Эмбриотоксическое и тератогенное действие оказывают также сульфаниламиды пролонгированного действия, противодиабетические гипогликемические сульфаниламиды, гормональные препараты (адренокортикотропный гормон, диэтилстильбэстрол, андрогенные и тиреостатические препараты), антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, пелентан), ингибиторы функции тромбоцитов, противосудорожные препараты (карбамазепин, фенитонн, триметин, этосуксемид), антидепрессанты (амитриптилин, имизин и др.), транквилизаторы (мепротан, сибазон), антигипертензивные препараты группы раувольфии, противомалярийные и противогрибковые препараты (леворин, гризеофульвин), антигистаминные препараты (меклизин, циклизин).
Многие химические вещества и лекарственные препараты переходят не только к плоду через плаценту, но и в молоко кормящей матери.
ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Инфекция, переданная плоду от матери, называется внутриутробной и встречается в 0,5-2,5% случаев. Источниками инфицирования плода являются кровь матери (бактериемия), очаги воспалительного процесса в матке и придатках, наличие патогенной микрофлоры во влагалище.
В антенатальном периоде инфекция может передаваться трансплацентарным путем:
— в результате проникновения возбудителя из материнской крови в кровь плода при отсутствии воспалительных очагов в плаценте;
— при попадании возбудителя в материнскую часть плаценты и формировании в ней воспалительного очага с последующим проникновением инфекционного агента в кровь плода;
— при поражении хориона и развитии воспалительного процесса в фетальной части плаценты, оболочках и инфицировании амниотической жидкости.
Второй путь заражения плода - восходящая инфекция из влагалища и шейки матки через поврежденный или неповрежденный плодный пузырь.
Краснуха. Частота заболевания составляет 90% при инфекции у матери в первые 12 нед беременности, 53% - на 13-16-й неделе и 36% - на 17-22-й неделе беременности. Характерные последствия краснухи: отставание плода в развитии, гипотрофия, катаракта, ретинит, иногда глаукома, врожденный порок сердца (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии), глухота.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). Частота выявления цитомегаловируса в секрете матки возрастает с увеличением сроков беременности с 1,6% в I триместре до 11,3-27,8% в III триместре. Клинические признаки ЦМВИ: отставание плода в развитии, гипотрофия, микроцефалия, перивентрикулярные мозговые кальцификаты, хориоретинит, гепатоспленомегалия, гипербилирубинемия, петехиальная сыпь, тромбоцитопения.
Герпетическая инфекция. Частота неонатальной герпетической инфекции составляет 1 случай на 7500 родов. Заболевания плода и новорожденного чаще вызывает генитальный вирус II типа, который выделяется из шеечного секрета и мочи у 9,4% беременных. При заболевании матери в I триместре беременности вирус, проникая к плоду гематогенным путем, вызывает спонтанный аборт или пороки развития (микроцефалия, микроофтальмия, кальцификаты в ткани мозга). Герпетическая инфекция в более
поздние сроки беременности приводит к мертворождению, а при заражении непосредственно перед родами или во время рождения у детей наблюдаются генерализованная или локальные формы инфекции.
Токсоплазмоз. При инфицировании матери в I триместре беременности около 83% плодов остаются здоровыми, при заболевании во II триместре - до 75%, в III триместре - только 35%.
Возбудитель, проникая во все органы (чаще - в клетки ЦНС и ретикулоэндотелиальной системы), образует псевдоцисты, на месте которых формируются некрозы, кистевидные полости, участки рубцевания и очаги обызвествления.
Грипп и острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Вирусы гриппа и ОРВИ проникают к плоду трансплацентарным путем. При внутриутробном инфицировании, особенно на ранних стадиях развития, часто происходит досрочное прерывание беременности, отмечаются высокая перинатальная смертность, врожденные пороки развития плода (гипоспадия, аномалия клитора, заячья губа и др.).
ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
Физические факторы могут оказывать тератогенное, мутагенное и канцерогенное воздействие.
Неионизирующее электромагнитное излучение и гипертермия обладают эффектом прогревания или теплового удара, а также эмбрио-токсичностью, особенно в доимплантационный период.
УФ-лучи слабо проникают в ткани, поэтому их тератогенное или мутагенное влияние маловероятно. В то же время они способствуют возникновению злокачественных новообразований кожи, особенно при пигментных нарушениях.
Облучение на доимплантационной или ранней стадии имплантации приводит к гибели эмбрионов. На любой последующей стадии облучение вызывает задержку развития и пороки. ЦНС особенно чувствительна к облучению на всех стадиях эмбриогенеза, последствиями этого являются микроцефалия и умственная отсталость.
Отрицательное влияние производственных факторов на организм беременной и плода исключается при строгом соблюдении трудового законодательства, в том числе законов, охраняющих здоровье трудящихся женщин и их потомства. При нарушениях охраны труда и случайных обстоятельствах возможно действие неблагоприятных факторов на мать и плод. Патогенными могут быть как физические факторы (вибрация, гипер- и гипотермия, ионизирующие излучение), так и химические вещества (ртуть, бензол, ацетилен, сероводород, сероуглерод, сурьма, ацетон, метанол, хлоропрен, стирол, формальдегид, некоторые пестициды и др.).
РЕЖИМ, ГИГИЕНА И ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ Питание
Во время беременности в организме женщины наступает перестройка обменных процессов, поэтому особое внимание следует уделять рациональному питанию. Наряду с другими факторами правильное питание является одним из важных условий благоприятного течения и исхода беременности, родов, нормального развития плода и новорожденного. Рекомендации по рациональному питанию при беременности обычно учитывают интересы матери и плода, т.е. питание должно быть направлено на сохранение здоровья матери и плода в течение всего периода беременности.
Учеными установлено, что недостаточное питание беременных может привести к выкидышам, малому росту, уменьшению массы плода, ухудшает его жизнеспособность, увеличивает частоту потерь детей во время беременности, а также в родах и после них. Такие данные получены не только в эксперименте на животных, но и при наблюдении за женщинами (в годы войны, бедствий).
Избыточное потребление пищи приводит к нарушению сбалансированности питания. Повышенная энергетическая ценность (калорийность) продуктов питания во время беременности вызывает усиленное образование жировой ткани как у матери, так и у плода. Специальные работы по данному вопросу показали, что избыточное питание беременной вызывает увеличение массы тела новорожденного, что, в свою очередь, приводит к росту числа осложнений беременности и неблагоприятным исходам родов как для матери, так и для плода.
У матери при прохождении родовых путей крупным (масса тела 4000 г и выше) ребенком отмечаются травмы вплоть до разрывов родовых путей, а у ребенка в связи с этим возможны травмы головы или других частей тела. При доношенной беременности оптимальной массой плода при рождении является 3000-3500 г. Известно, что плод на каждом этапе своего развития нуждается в определенном составе пищевых веществ. В первой половине беременности питание женщины не должно существенно отличаться от такового до беременности. Однако пища должна быть разнообразной и содержать все основные питательные вещества: белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы. При этом следует категорически исключить продукты
, пагубно влияющие на плод (алкоголь, крепкий чай, кофе и др.).
Безусловно, при формировании рациона питания женщина должна учитывать национальные привычки, климатические условия, свой рост и массу тела, условия труда. Об этом особо следует помнить потому, что в первые 3 мес беременности формируются органы плода, и вредные факторы, влияющие на организм матери, в том числе нерациональное питание, могут привести к нарушению данного процесса. Следует учитывать и особенности развития плода в течение беременности.
Так, в период первых 16 нед, о чем говорилось выше, его масса составляет всего 120 г, а к концу 20-й нед - уже 230 г, в 28 нед - около 1000 г, а за последние 12 нед масса плода достигает 3200-3500 г. Такое физиологическое нарастание массы плода зависит и от питания матери.
Прежде всего принимать пищу необходимо в одни и те же часы, учитывая рефлекторные механизмы, лежащие в основе аппетита. При нормальном течении беременности в первые месяцы рекомендуется 4-разовое питание. Так, для женщины со средними массой тела (58-65 кг) и ростом (158-165 см) суточный рацион питания должен включать 2400-2700 ккал и содержать 110 г белка, 75 г жиров и 350 г углеводов, т.е. белки должны составлять 20-25%, жиры - 20-30%, углеводы - 40-45% потребляемой пищи.
Во второй половине беременности целесообразно перейти на 5-и даже 6-разовое питание. Необходимость такого режима обусловлена тем, что увеличиваются размеры плода и, соответственно, матки, которая, занимая значительное место в брюшной полости, отодвигает и даже сдавливает некоторые органы желудочно-кишечного тракта. В связи с этим более частые приемы пищи способствуют лучшему ее усвоению. Во вторую половину беременности наряду с увеличением массы плода и матки возрастают размеры плаценты, молочных желез, количество крови, в связи с чем увеличивается потребность в белках. Именно поэтому потребление белков женщиной со средними массой тела и ростом должно возрасти до 120 г, жиров - до 85 г и углеводов - до 400 г. Общая калорийность суточного рациона в этот период должна быть увеличена до 2800-3000 ккал. Следует стремиться к тому, чтобы в дневном рационе беременной было около 50% белков животного происхождения, из них около 25% за счет мяса и рыбы, около 20% - за счет молока и молочных продуктов и 5% - за счет яиц.
Остальные белки могут быть растительного происхождения. Пища, бедная белками, снижает у беременных сопротивляемость к инфекционным заболеваниям, способствует развитию малокровия.
К продуктам, содержащим полноценные белки, относятся молоко, простокваша, кефир, нежирный творог, неострый сыр, отварные мясо и рыба, картофель, бобы, пшеница, рис, гречневая крупа. В конце беременности следует ограничивать потребление грибных и рыбных бульонов, мясных подлив. Супы лучше готовить овощные и молочные.
