Файл: Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное.pdf

Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении мало- берцового нерва, кроме указанной походки, существуют следующие основные тесты.
1. Невозможно разгибание (тыльная флексия) и поворот стопы кнаружи, а так- же разгибание пальцев.
2. Невозможно становиться и ходить на пятках.
N. tibialis (большеберцовый нерв)
Смешанный нерв, является другой основной ветвью n. ischiadici и возникает из волокон от LIV до SIII корешков. В функциональном отношении он в значительной мере является антагонистом малоберцового нерва.
Двигательные волокна его иннервируют сгибатели стопы (m. triceps surae, т. е. m. soleus и две головки т. gastrocnemii), сгибатели пальцев (mm. flexores digitorum) и мышцы, поворачивающие стопу кнутри (главным образом m. tibialis posterior).
Чувствительные волокна нерва иннервируют заднюю поверхность голени (n. cutaneus surae medialis), подошву и подошвенную поверхность пальцев с заходом на тыльную поверхность концевых фаланг (rr. cutanei от nn. plantares lateralis и medialis) и наружный край стопы (n. suralis, составляющийся от анастомозов воло- кон малоберцового и большеберцового нервов), как это изображено на рис. 96.
Поражение большеберцового нерва вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы (подошвенная флексия) и поворачивающих стопу кнутри. Ахиллов рефлекс ут- рачен.
Чувствительные расстройства возникают в зонах, указанных на рис. 96, т. е. на задней поверхности голени, подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на ты- ле их концевых фаланг. Суставно-мышечное чувство в пальцах стопы при сохранности функции n. peronei не страдает (оно нарушается только при совместном поражении обоих нервов, т. е. малоберцового и большеберцового или основного ствола седа- лищного нерва).
Атрофии мышц обычно значительны и касаются задней группы мышц голени (m. triceps surae) и подошвы (углубленный свод стопы, западение межплюсневых проме- жутков).
Стопа находится в положении экстензии; выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев определяют наименование pes calcaneus (рис. 98).
Походка затруднена, но меньше, чем при «свисающей» перонеальной стопе: в данном случае больной становится на пятку в силу имеющейся экстензии стопы.
Тестами для определения двигательных расстройств при поражении n. tibialis являются: 1) невозможность сгибания (подошвенной флексии) стопы и пальцев и по- ворота стопы кнутри и 2) невозможность ходьбы на носках.
Боли при поражении n. tibialis (и волокон его в стволеn. ischiadici) воз- никают, как правило, и часто бывают крайне интенсивными. Ранения большеберцового нерва и пучков его в стволе седалищного нерва могут вызывать каузалгический син- дром. Вазомоторно-секреторно-трофические расстройства также обычно значительны.
В этом отношении существует определенное сходство большеберцового нерва со сре- динным, почему относительно каузалгии и трофических расстройств при поражении его можно сослаться на сказанное выше в. разделе общей симптоматологии данной главы и в описании поражения срединного нерва.
N. glutеus superior (верхний ягодичный нерв)
Двигательный нерв, составляющийся из волокон LIV, LV и SI корешков и иннервирующий mm. glutei medii, glutei minimi и m. tensor fasciae latae. Основной функцией нерва является отведение бедра кнаружи. При поражении его затруднено отведение бедра, а при двухстороннем — возникает валкая «утиная» походка.
N. g1utеus inferior (нижний ягодичный нерв)

Двигательный нерв, формирующийся из волокон LV,
SI и SII корешков и иннервирующий m. gluteus maximus.
Основной функцией нерва является разгибание (отведение кзади) бедра, а при стоянии в согнутом впе- ред положении — выпрямление туловища.
При поражении его возникает слабость разгибания (отведения кзади) бедра и соответствующие указан- ному затруднения движений туловища.
N. cutaneus femoris posterior (задний кожный нерв бедра)
Чувствительный нерв, составляющийся из волокон SI, SII и SIII корешков и иннервирующий кожу ниж- них отделов ягодиц, частично промежности и, главным образом, задней поверхности бедра.
При поражении нерва могут быть боли, парестезии и возникают расстройства чувствительности, пре- имущественно в коже задней поверхности бедра

в значительной мере обесцениваются. Зато исключительно важными являются изме- нения зрачковых реакций: реакции на свет и на аккомодацию с конвергенцией.
При исследовании реакции зрачков на свет врач плотно закрывает своими ла- донями глаза исследуемого, которые все время остаются широко открытыми; быстрым движением отнимается от лица только одна рука, чтобы уловить сужение одного зрачка на свет. Снова закрывается исследованный уже глаз и быстро отнимается вторая рука с целью исследования реакции второго зрачка.
Так как изменения зрачковых реакций являются в подавляющем большинстве случаев признаком органического заболевания нервной системы, то исследование их, естественно, должно быть проведено со всей тщательностью. Ошибочное заключение об утрате или вялости реакции зрачков на свет влечет за собой ненужное направле- ние на испытание в стационар, дополнительные исследования и т.д. Практически важно поэтому иметь в распоряжении достаточно интенсивный источник света при ис- следовании. Недостаточное освещение зрачка или не дает вовсе сужения, или вызы- вает вялую реакцию. При. плохом дневном освещении самым лучшим способом является зажигание и выключение электрической лампы, поднесенной к глазу больного (другой глаз плотно закрыт ладонью самого исследуемого). Очень удобен для этой цели кар- манный электрический фонарик, который может быть применен в любой обстановке.
Реакция на аккомодацию с конвергенцией исследуется лучше всего таким спо- собом: больной сначала смотрит вдаль, после чего ему предлагается быстро пере- вести взгляд для фиксирования близко поднесенного к глазам молоточка или пальца.
Необходимо проследить сужение одного и второго зрачка.
Следует отметить неумение некоторых лиц конвергировать глазные оси «по за- казу», что может в таких случаях создать ложное представление о парезе конвер- генции. Полезно для проверки в упомянутых случаях после «взгляда вдаль» предло- жить прочесть близко поднесенную к глазам надпись на спичечной коробке или циф- ру, мелко написанную на клочке бумаги. Способ исследования медленным приближени- ем и удалением фиксируемого глазами пальца является менее выгодным, так как вследствие постепенности в этом случае сужения и расширения зрачка реакция труд- нее улавливается исследующим.
Изменения зрачковых реакций чаще всего являются симптомом сифилитического поражения нервной системы, реже — эпидемического энцефалита и совсем редко — не- которых других органических заболеваний (трещины основания черепа, поражения стволового отдела), алкоголизма и др. Имеют значение не только грубые нарушения зрачковых реакций (полная рефлекторная неподвижность или симптом Аргайл-
Робертсона), но и более тонкие расстройства, например разница в живости реакции одного зрачка по сравнению с другим, вялость зрачковой реакции на свет при весь- ма живой реакции на аккомодацию.
Практически чаще всего изменения реакций зрачков сигнализируют о спинной сухотке, прогрессивном параличе, сифилисе мозга или эпидемическом энцефалите
(паркинсонизме). В первом случае, после обнаружения симптома Аргайл-Робертсона, внимание должно было направлено на другие проявления, как то: понижение поверх- ностной (чаще болевой) чувствительности на уровне сосков (DV), утрату или вя- лость (иногда только неравномерность) ахилловых и коленных рефлексов, «ревма- тизм» (стреляющие боли) в ногах и др.
В случае последствий эпидемического энцефалита, когда могут быть любые комбинации изменений зрачковых реакций, но чаще всего наблюдается парез конвер- генции и вялость сужения зрачков при аккомодации, иногда при живой реакции на свет (в противоположность симптому Аргайл-Робертсона), следует внимательно оце- нить моторику исследуемого. Маскообразное лицо, гипомимия, глухой, монотонный голос, бедность двигательной инициативы, мелкое дрожание в дистальных отделах той или иной конечности, иногда не достигая резких степеней, создают, в общем, типичную картину легкой формы паркинсонизма. Жалобы таких больных на периодиче- ские «закатывания глаз» и слюнотечение, особенности поведения (наклонность к приставанию) являются крайне существенными.
После исследования зрачков обращается внимание на положение глазных яблок
и движения их. Косоглазие (сходящееся или расходящееся) еще не всегда указывает на поражение глазодвигательных нервов (III, IV, VI) и часто оказывается врожден- ным дефектом или обусловливается аномалиями зрения. В последнем случае не отме- чается двоения в глазах, тогда как при параличе одного из глазодвигательных нер- вов больной жалуется на диплопию при взгляде в сторону пораженной мышцы. При оп-

росе исследуемого относительно двоения в глазах следует быть весьма осторожным.
Нежелательны наводящие вопросы. В частности, нужно иметь в виду, что на прямо поставленный вопрос: «не двоится ли в глазах», мы часто получаем утвердительный ответ в тех случаях, когда никаких данных для диплопии не имеется. Ценным явля- ется самостоятельное заявление больного об имеющемся у него двоении в глазах. при взгляде в определенную сторону. Иногда подробный расспрос о характере дипло- пии выясняет, что имеются зрительные, а не глазодвигательные расстройства. Напо- минаем о приеме, применяемом с целью отличения истинной диплопии от истериче- ской. После заявления о наличии диплопии в определенном направлении взгляда, один глаз закрывается ладонью, после чего истинная диплопия, естественно, исче- зает. Точное исследование диплопии производится специалистом-офтальмологом при помощи цветных стекол.
Для исследования движений глазных яблок врач отводит свой палец вправо, влево, вверх и вниз, причем больной все время следует взглядом за пальцем. При этом может быть обнаружено поражение той или иной глазной мышцы или парез взгля- да. Этим же приемом обнаруживается и нистагм, который чаще всего бывает горизон- тальным и выявляется, таким образом, при взгляде в стороны. Отведение глазных яблок при этом должно быть максимальным. Несколько отдельных «нистагмоидных» по- дергиваний часто наблюдается у совершенно здоровых людей и значения не имеет.
Даже стойкий нистагм, если он является одиночным симптомом, не расценивается как признак органического заболевания нервной системы. Такой нистагм может быть у курильщиков (хроническое отравление никотином), шахтеров, у работающих в кессо- нах и т.д. Нередко наблюдается так называемый врожденный нистагм (дефект разви- тия). Обычно в этих случаях мы видим грубые подергивания глазных яблок, часто ротаторные, наблюдающиеся даже при спокойном их положении. Наши исследования по- казывают, что когда при горизонтальном нистагме, обусловленном органическим за- болеванием центральной нервной системы, больной переводит взгляд кверху, нистагм или исчезает вовсе, или ослабевает, делаясь вертикальным; при врожденном же нис- тагме он остается обычно интенсивным, сохраняя тот же горизонтальный или рота- торный характер. Упомянем еще о нистагме, являющемся результатом заболеваний внутреннего уха.
Всякий случай даже легкого нистагма требует особого внимания. При неотчет- ливости нистагма он должен был проверен в положении больного лежа — сначала на одном, потом на другом боку. При наличии нистагма следует прежде всего тщательно исследовать брюшные рефлексы, помня, что нистагм и угасание брюшных рефлексов являются обычно самыми ранними симптомами рассеянного склероза. Жалобы на так называемые акропарестезии, эпизодическое двоение в глазах, расстройства мочеис- пускания, утомляемость ног приобретают в этих случаях существенное значение.
Случаи, когда, кроме нистагма и изменений брюшных рефлексов, отмечается еще хотя бы легкое интенционное дрожание, повышение и неравномерность сухожильных и появ- ление патологических рефлексов» уже дают достаточно оснований для предположи- тельного диагноза рассеянного склероза.
Исследование черепномозговых нервов обычно ограничивается осмотром лицевой
мускулатуры, и языка. Неравномерность в иннервации лица, если она выражена дос- таточно отчетливо, заметна уже при наружном осмотре: расширение глазной щели, недостаточное смыкание век при мигании, сглаженность носогубной складки, опуще- ние угла рта — характерны для периферического паралича лицевых мышц. Одного на- ружного осмотра мимической мускулатуры недостаточно; надо проверить равномер- ность иннервации лица путем «заданных» движений: наморщивания лба, сильного смы- кания век, наморщивания носа (последнее движение многие здоровые люди не могут проделать «по заказу»), широкого открывания рта или, лучше, оскаливания зубов.
При периферическом параличе характерно еще исчезновение или ослабление на пора- женной стороне надбровного рефлекса. Если явления паралича лицевого нерва ослож- нены контрактурой, то картина паралича изменяется, характеризуясь «перетягивани- ем» лица в пораженную сторону при максимальном смыкании век, тикообразными по- дергиваниями пораженных лицевых мышц, обычно синхронными с морганием, сужением глазной щели вместо расширения ее, повышением механической возбудимости мышц.
Ослабление иннервации лица за счет центрального пареза касается только нижнего отдела лицевой мускулатуры, главным образом ротовых мышц, не сопровождается ос- лаблением надбровного рефлекса и обычно сочетается с другими, хотя бы легкими симптомами центрального пареза: ослаблением на этой же стороне брюшных рефлек- сов, повышением сухожильных, симптомом Бабинского и другими признаками пирамид- ного поражения.