Файл: Руководство издание четвертое, дополненное и переработанное.pdf

Исключая вопросы судебномедицинской экспертизы, мы кратко остановимся на затруднениях и общих установках практически важной экспертизы «здоровья и трудо- способности». На этом пути мы можем встретить явления диаметрально противо- положные: стремление убедить врача в наличии несуществующего болезненного со- стояния (или преувеличить существующее) или, наоборот, стремление скрыть или преуменьшить имеющиеся болезненные явления. Мы лишь упоминаем о возможности аг- гравации, персеверации и диссимуляции, как о трудностях повседневной практиче- ской работы, не останавливаясь ни на корнях их, ни на методах их распознавания.
Следует отметить, что в советской медицине этот раздел экспертной работы уже по- терял в значительной мере актуальность. Все же, учитывая возможность таких за- труднений и сейчас, мы должны с известной осторожностью прежде всего относиться к субъективным данным исследования. ^Однако излишняя недоверчивость к жалобам больного, игнорирование их в случае отсутствия или ничтожности объективных изме- нений, является очень опасным моментом. Ошибки диагностики в результате недо- оценки жалоб больного встречаются нередко. Надо помнить, что в некоторых случаях симптомокомплекс жалоб является настолько типичным, что в сущности он один опре- деляет диагноз.
Наиболее целесообразным является изложение жалоб больного в порядке сво- бодного самостоятельного рассказа. Более подробное расспрашивание неизбежно, но оно должно производиться осторожно, по возможности без наводящих вопросов. «Соз- дать» симптомокомплекс жалоб, типичный для какого-либо заболевания, у внушаемого субъекта иногда нетрудно. Всем известно, с какой готовностью больной иногда со- глашается с наличием у него того или иного симптома, если у него спрашивать: «а не бывает ли у вас?», или «не чувствуете ли вы?» Правильнее требовать от больно- го подробного описания его расстройства. Например, не надо спрашивать у больно- го, отмечающего припадки, спит ли он после них, а спрашивать, что с ним бывает вслед за припадком и т.д. Понятно, что часто без прямых вопросов обойтись не удается, тем более, что далеко не всегда требуется такая настороженность в отно- шении жалоб больного, а лишь в некоторых особых случаях. Следует помнить, что пестрота, обилие, неопределенность жалоб, иногда сразу настраивающие врача на критическое к ним отношение, могут характеризовать тяжелые формы невроза или объясняются неумением больного толково изложить свои,. подчас неотчетливые, ощу- щения. Чрезвычайно существенным оказывается опрос больного в тех случаях, когда предъявляются жалобы на периодические расстройства, не сопровождающиеся никакими патологическими изменениями в светлые промежутки, когда исследуется больной. По- ложение облегчается, если при жалобах на припадки, по описанию истерического ти- па, имеются, например, налицо черты истерического характера, невротические сим- птомы и т.д., или при жалобах на судороги тетанического типа отмечается повышен- ная механическая и электрическая возбудимость нервных стволов и т.д.
Примером, когда на основании одних лишь жалоб врач должен вынести опреде- ленное заключение чисто экспертного характера, являются те случаи эпилепсии, ко- гда больной рассказывает о типичных по описанию припадках. Сведения о течении и чертах припадка больной сообщает со слов очевидцев, так как сам о них, как пра- вило, не помнит. Если припадки крайне редки (например,. не каждый месяц), то на- правление на испытание в стационар нерационально. Практически не всегда оказыва- ется возможным собрать и свидетельские показания о припадках. И тем не менее в этих случаях должно быть дано определенное заключение в отношении годности боль- ного к тому или иному виду работы.
Учитывая нередко экспертный характер работы военного и гражданского вра- чей, упомянем еще о некоторых сторонах исследования, которые требуют определен- ной осторожности в смысле внесения наименьшего субъективизма. В данном случае подразумеваются исследование чувствительности и оценка болей.
Изложенный в этой главе план и объем неврологического исследования больно- го достаточно прост, требует мало времени и легко может быть освоен врачами дру- гих специальностей.