Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Приволжский исследовательский медицинский университет

Кафедра госпитальной терапии и общей врачебной практики
имени В.Г. Вогралика


Дневник практических занятий

по циклу госпитальной болезни и эндокринология

Цикл: Гематология

Выполнила:

Завидова Е.А., 648 гр.
Проверил:

Федотов В.Д., к.м.н., доцент

кафедры госпитальной терапии и

общей врачебной практики

им. В.Г. Вогралика

Нижний Новгород, 2022 г

Доклад по теме «Тромбофилии»

Тромбофилия - все наследственные (генетически обусловленные) и приобретенные (вторичные, симптоматические) нарушения гемостаза, которым свойственна предрасположенность к раннему появлению и рецидивированию тромбозов, тромбоэмболий, ишемий и инфарктов органов.

Тромбофилия не является какой-либо болезнью, но представляет собой патологическое состояние, вызванное комбинацией постоянных и/или временных факторов риска, реализованных развитием тромбоза (тромбозов).

Еще в 1884 году Рудольф Вирхов говорил о причинах тромбоза:

• 
  Стаз крови в венах нижних конечностей
  
• 
  Повышенная способность крови к тромбообразованию
  
• 
  Повреждение стенки сосудов
  

Нас больше интересует повышенная способность крови к тромбообразованию, поэтому может перейти к обсуждению факторов тромбогенного риска, которые могут быть врожденные и приобретенные, последние делятся на гематогенные и негематогенные:

• 
  Врожденные
  
  • 
    Безусловно подтвержденные данные
    
    • 
      Дефицит антитромбина III
      
    • 
      Дефицит протеина С
      
    • 
      Дефицит протеина S
      
    • 
      Полиморфизм фактора V Лейден
      
    • 
      Полиморфизм протромбина (20210А)
      
    • 
      Гипергомоцистеинемия
      
  • 
    Подтвержденные данные
    
    • 
      Стойкое увеличение концентрации и/или активности: фибриногена, факторов II, VIII, IX или XI
      
    • 
      Дисфибриногенемия
      
    • 
      Гипоплазминогенемия и дисплазминогенемия
      
    • 
      Серповидно-клеточная анемия
      
• 
  Приоретенные
  
  • 
    Негематогенные
    
    • 
      Операция, травма
      
    • 
      Активный рак
      
    • 
      Аутоиммунные заболевания
      
    • 
      Инфекция (пневмония, сепсис, инфекция мочевых путей, ВИЧ-инфекция)
      
    • 
      Дислипидемия, ожирение
      
    • 
      Нефротический синдром и вероятная хроническая почечная недостаточность
      
    • 
      Обезвоживание
      
    • 
      Беременность, послеродовой период
      
    • 
      Химиотерапия при лечении злокачественных новообразований
      
    • 
      Гормонотерапия
      
    • 
      АФС
      
  • 
    Гематогенные
    
    • 
      Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
      
    • 
      Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
      
    • 
      Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
      
    • 
      ДВС-синдром
      

---

Для дифференциальной диагностики тромбофилий удобно использовать следующую схему



Классифицируют тромбофилии следующим образом:

• 
  Гематогенные тромбофилии
  
  • 
    Аномалии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитозы, гиперагрегационный синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура)
    
  • 
    Дефицит, гиперпродукция или аномалии плазменных факторов свертывания крови (гиперфибриногенемии, повышенный уровень VII, VIII фактора, Лейденовская мутация V фактора, аномалия II фактора протромбина 20210А, наследственный дефицит XII фактора)
    
  • 
    Дефицит или аномалии физиологических антикоагулянтов (Антитромбин III, протеины С, S)
    
  • 
    Нарушение фибринолиза
    
  • 
    Метаболические (гипергомоцистеинемия)
    
• 
  Негематогенные тромбофилии
  
  • 
    Гемореологические формы (сердечно-сосудистые заболевания, имобилизация, операции, травма…)
    
  • 
    Иммунные (воспалительное заболевание кишечника, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, геморрагический микротромбоваскулит (болезнь Шенлейна–Геноха), гранулематоз Вегенера, АФС)
    
  • 
    Паранеопластические (рак, включая миелопролиферативные и миелодиспластические заболевания, синдром Труссо)
    
  • 
    Лекарственные (L-аспарагиназа, антиангиогенные препараты, гормоны, эритропоэтин, гепарины, эстрогены или прогестероны…)
    
  • 
    Ятрогенные формы
    
  • 
    Комбинированные формы
    

Для диагностики тромбофилий используют рутинные лаборатоные исследования, которые дают четкую картину патологического состояния



Из всей популяции подвержено тромбофилиям не так уж и мало, около 15%, поэтому необходимо некоторым группам людей проводить диагностическое обследование. Вот следующие критерии для выборки обследуемых:

• 
  Рекомендовано:
  
  • 
    Возраст моложе 45 лет
    
  • 
    Рецидивирующие тромбозы
    
  • 
    Не типичная локализация тромбоза
    
  • 
    Немотивированные тромбозы
    
  • 
    Родственники пациентов с установленной тромбофилией при подготовке к операции, перед назначением гормональной контрацепции, гормонотерапии
    
• 
  На практике
  
  • 
    Все возрастные категории
    
  • 
    После первичного эпизода тромбоза
    
  • 
    Панель полиморфизмов генов свертываемости крови не обоснованно расширенa: FVII, FXIII, ITGA2, ITGВ2, PAI-I, FGB, МТГФР, МСР, МС .
    
  • 
    Большая группа пациенток с проблемами вынашивания беременности
    
  • 
    Беременные с «повышенными Д-Димерами»
    
  • 
    Невыполнение алгоритма диагностики АФС-синдрома
    

---

Повышение активности прокоагулянтов

Резистентность фактора Va к протеину С

Описана впервые в 1993 г. шведом Бьерном Дельбеком – отсутствие ответа плазмы больного на добавление к ней активированного протеина С – АРС-резистентность (фактор V Leiden)



Эпидемиология:

Встречается в основном среди представителей белой расы. Распространенность составляет 5–8%, достигая 15% в отдельных регионах (Греция, Швеция, Ливан). Частота данной мутации больше, чем дефицита антитромбина III, протеинов С и S вместе взятых.

Этиология:

Точечная мутация гена G1691A — замена гуанина (G) на аденин (А) в позиции 1691, в результате чего происходит замена аргинина (Arg506) на глутамин (Gln). Аутосомно-доминантный тип наследования.

Клиническая картина:

• 
  увеличение частоты возникновения венозных тромбозов,
  
• 
  рецидивирующие флеботромбозы и тромбоэмболии
  
• 
  Диагностика:
  
• 
  генетическое исследование аномалии методом ПЦР;
  
• 
  отсутствие увеличения АЧТВ при добавлении протеина Са по сравнению с контролем (отличия более чем в 2 раза).
  

При гетерозиготном носительстве (А/G) вероятность клинических проявлений в 7 раз больше, чем в нормальной популяции, при гомозиготном (А/А) — в 80 раз.

Однако, если этот фактор риска не взаимодействует с другими генетическими или приобретенными факторами риска, тромбоз может не возникнуть на протяжении всей жизни.

Может сочетаться с дефицитом АТ III, протеина C и протеина S

Профилактика:

• 
  !!! Варфарин противопоказан
  
• 
  низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75–375 мг/сут),
  
• 
  клопидогрел (75 мг 1 раз в сутки),
  
• 
  дипиридамол (25–75 мг 3–6 раз в сутки),
  
• 
  пентоксифиллин (100–400 мг 2 раза в сутки),
  
• 
  НМГ (при беременности): 0,2–0,6 мл для надропарина или 0,2–0,4 мл для эноксапарина п/к 1 раз в сутки
  

Лечение:

• 
  в острый период артериального или венозного тромбоза и ТЭЛА проводят трансфузии СЗП (800–1000 мл/сут) + гепарин под контролем АЧТВ;
  
• 
  в подострый период — терапия сулодексидом и антиагрегантами (сулодексид внутрь по 250 мг 2 раза в сутки в течение 2–3 мес. + ацетилсалициловая кислота внутрь после еды 75–150 мг/сут длительно или клопидогрел внутрь 37,5 мг/сут (1/2 таблетки) длительно).
  

Аномалия II фактора протромбина 20210А

Эпидемиология:

Встречается в основном среди представителей белой расы. Распространенность составляет 2–3%. Частота встречаемости у пациентов с тромбозами в 3 раза выше.

---

Этиология:

Ген протромбина располагается на хромосоме 11. Мутация гена протромбина G20210A характеризуется заменой нуклеотида гуанина нуклеотидом аденина в позиции 20210. Нуклеотидная последовательность измененного участка не участвует в кодировании аминокислотной последовательности гена протромбина, поэтому никаких химических изменений самого протромбина при наличии данной мутации не возникает.

Аутосомно-доминантный тип наследования.

Клиническая картина:

• 
  увеличение частоты возникновения венозных тромбозов
  
• 
  ранее развитие ИБС, ИМ, ТЭЛА
  
• 
  Диагностика:
  
• 
  повышение уровня протромбина (в 1,5–2 раза выше нормы)
  
• 
  укорочение ПТВ
  

Аномалия или гиперпродукция факторов VII и VIII

Эпидемиология:

Распространенность данного варианта в европейских популяциях составляет 10–20%.

Этиология:

Избыточное формирование комплекса тканевого фактора (Ф VIIа + Ф III) и повышенную активность Ф Х и Ф IX с последующим усилением выработки тромбина и формирования тромбов.

Одно из проспективных исследований начала 1990-х гг. показало выраженную взаимосвязь между уровнем Ф VIIа и риском развития тромбоза. Ф VII (проконвертин) представляет собой неактивный витамин К-зависимый профермент, синтезируемый в печени и секретируемый ею в кровоток. Под действием тканевого фактора и последующим действием Ф Ха он переходит в активную форму, после чего формирует комплекс Ф VIIа/тканевой фактор, активирующий Ф Х и Ф IX.

Ген, кодирующий проконвертин, имеет 5 полиморфных сайтов (участков), которые могут влиять на уровень циркулирующего фактора в крови.

Проведенное в 1995 г. в Нидерландах контролируемое исследование показало, что отношение шансов по первичному эпизоду венозного тромбоза у лиц с уровнями Ф VIII свыше 150% составляет 4,8 по сравнению с лицами, у которых активность Ф VIII составляет менее 100%.

Клиническая картина:

Связана с повышенным риском смерти при развитии ИМ и тромбоэмболий.

Диагностика:

• 
  генетическое исследование аномалии методом ПЦР;
  
• 
  увеличение количества определенного фактора свертывания
  
• 
  укорочение АЧТВ (VIII),
  
• 
  укорочение ПТВ (VII).
  

Гиперфибриногенемия

Гиперфибриногенемия – это состояние, связанное с повышением содержания фибриногена в крови.

Эпидемиология:

Распространенность в европейских популяциях составляет 5–10 %.

Этиология:

---

Чаще встречается при системных воспалительных и инфекционных заболеваниях, беременности — вторичная гиперфибриногенемия.

Реже выявляют самостоятельную первичную форму, патогенез которой связан с наследственной мутацией гена фибриногена (полиморфизм G455A фибриногена). Замена гуанина на аденин в положении 455 приводит к повышенной производительности патологического А-аллеля, результатом которой становятся гиперфибриногенемия и высокий риск образования тромбов.

Клиническая картина:

• 
  повышенное АД,
  
• 
  тромбоэмболические заболевания в анамнезе,
  
• 
  инсульт.
  

Диагностика:

• 
  повышенный уровень фибриногена плазмы
  
• 
  укорочение всех показателей коагулограммы
  

Профилактика и лечение (факторы I, II, VII, VIII)

Профилактика:

• 
  длительная терапия варфарином 2,5–5 мг/сут под контролем МНО
  
• 
  НМГ в профилактических дозах (привычное невынашивание беременности)
  

Лечение по стандартной схеме:

• 
  гепарин 5000 ЕД болюсно в/в, далее непрерывная инфузия 1000–1500 ЕД/ч (под контролем АЧТВ каждые 4–6 ч);
  
• 
  перевод на НМГ: надропарин п/к 0,6–2 мл/сут (в зависимости от массы тела), или эноксапарин п/к 1–2 мг/кг/сут, или далтепарин по 100 МЕ/кг 2 раза в сутки, или фондапаринукс п/к 5–10 мг/сут в течение 7–10 дней;
  
• 
  затем снижение дозы — поддерживающая терапия (1/2 дозы).
  

Дефицит естественных антикоагулянтов

Дефицит антитромбина III

Самый сильный антикоагулянт c многофакторным действием (ингибирует факторы свертывания внешнего пути, тромбин).

Впервые описан в 1965 г. О. Эгебергом в норвежской семье.

Эпидемиология:

Распространенность составляет 3-4%. Вторая по частоте среди наследственных тромбофилий.

Этиология:

Дефицит АТIII может быть наследственным и приобретенным (снижение синтеза при заболеваниях печени, повышение расхода при ДВС, оперативном вмешательстве, преэклампсии, кровотечении, лекарственной терапии гепарином, L-аспарагиназой, пероральными контрацептивами).

Характер наследования — аутосомно-доминантный.

Известно несколько типов дефицита АТ III:

• 
  Тип I – сниженный биосинтез биологически нормальных молекул. Этот тип характеризуется снижением как антигенной, так и функциональной АТ-активности в крови носителя. У гетерозиготных носителей обе величины бывают снижены приблизительно на 50%. В основе типа I дефицита АТ могут лежать свыше 80 мутаций.
  
• 
  Тип II характеризуется внутримолекулярными дефектами, т.е. нарушениями структуры молекул белка АТ. Проявляется он в том, что при нормальной иммунологической активности функциональная активность АТ резко снижена, что ведет к риску развития тромбоза. Наиболее распространен.
  
• 
  Для типа III характерны нормальные уровни АТ (функциональный и антигенный) при нарушенном взаимодействии с гепарином, без которого АТ выполняет свою функцию крайне медленно. 70% больных со сниженной АТ-активностью имеют в анамнезе тромбоэмболические заболевания до достижения 50-летнего возраста. Для детского возраста клинические проявления дефекта не характерны.
  

---

Смотрите также файлы

• Практическое задание Задание 0 Абдуллаев Абдулазиз 221326.docx

• Реклама средств массовой информации.docx

• Бизнесплан маркетинг торговая марка.docx

• Личностные, метапредметные и предметные результаты освоения учебного предмета.docx

• 2. в ряду ключевых параметров эффективности маркетинговых коммуникаций.pdf