Файл: Методические указания для студентов по теме практического занятия курация больных с острой хирургической патологией, с оформлением клинической истории болезни.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.10.2024
Просмотров: 11
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Ректальное пальцевое исследование. Тонус сфинктера (нормальный, повышенный, пониженный). Пальпация стенок прямой кишки (наличие инфильтратов, опухолевидных образований, нависание стенок и их болезненность). Осмотр следов кала на перчатке - свежая кровь, слизь, гной, дегтеобразный кал.
V. Специальный статус (status specialis).
Специальный статус выделяется в хирургической клинике. В этот раздел вносится подробное описание больной части тела, органа или системы, к которой этот орган относится, а также выявление специальных симптомов, вызываемых данным патологическим процессом. Соответственно с этим описание этой системы переносится из общего статуса в специальный, а на этом месте в общем статусе указывается: «См. описание в специальном статусе».
В этом разделе отмечаются последовательно все данные осмотра, пальпации, перкуссии аускультации, полученные при исследовании пораженной системы органов, а также положительные и отрицательные результаты, полученные при проверке специальных симптомов, характерных для предполагаемого заболевания и сходных с ним заболеваний, с которыми в дальнейшем проводится дифференциальная диагностика.
V. Дополнительные исследования (лабораторные и инструментальные).
В этот раздел составляется план обследования вносятся все данные лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов исследования, необходимые для оценки общего состояния больного и подтверждения предполагаемого диагноза и последующего проведения дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями.
VI. Предварительный диагноз.
Диагноз должен быть возможно более развернутым, полным, с использованием данных этиологических, патогенетических, патологоанатомических и клинических, с указанием стадии развития заболевания.
VII. Дифференциальная диагностика.
Практически дифференциальную диагностику с каждым из дифференцируемых заболеваний начинают с указания общих симптомов заболевания данного больного и разбираемого заболевания, что логически обосновывает необходимость дифференцирования. Затем следует противопоставление симптомов, характерных для сходного заболевания, с симптомами, имеющимися у курируемого больного, в результате чего возможность сходного заболевания, как правило, отвергается.
Переходят к дифференцированию со следующим заболеванием и т. д. Последовательно исключив все заболевания со сходной клинической картиной, приходят к окончательному диагнозу, который чаще всего соответствует предварительному.
VIII. Окончательный диагноз и его обоснование.
В заключительном (окончательном) диагнозе должны быть отражены в развернутом виде основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания.
При обосновании диагноза перечисляются все основные данные жалоб, анамнеза, объективного и дополнительного исследования, дающие основание поставить этот диагноз.
IX. Лечение.
Указывается, какие методы лечения (консервативного и хирургического) в настоящее время применяются при данном заболевании вообще. Лечение в данном конкретном случае, и его обоснование с учетом стадии и формы патологического процесса. При наличии показаний к оперативному вмешательству в предоперационном эпикризе следует указать необходимость и целесообразность операции у данного больного (угроза жизни, потеря трудоспособности, переход в злокачественное новообразование и другие возможные осложнения), предполагаемый объем операции и оперативный доступ. Если операция проводилась в период курации, в этом разделе приводится протокол операции с указанием названия операции и даты
X. Дневник наблюдений за больным
Дата | Течение заболевания | Назначения |
| Изменения в самочувствии, сон; аппетит, характер мочеиспускания, стула отхождение газов и т д. Данные объективного исследования- состояние внутренних органов, артериального давления, пульса, операционной раны и повязки. Манипуляции, проведенные больному (перевязки, переливания крови, выведение содержимого из желудка, пункции и пр). Консультации специалистов. | Все назначения, сделанные больному по лечению, питанию и обследованию с конкретным указанием лекарственных прописей и дозировки |
XI. Эпикриз
В нем указываются -фамилия, имя, отчество и возраст больного, в каком порядке (экстренном или плановом), через какой срок после начала заболевания поступил он в клинику, и развернутый заключительный диагноз.
Далее коротко перечисляются основные жалобы, результаты диагностических и мероприятий, на основании которых поставлен диагноз (диагноз должен быть развернутым, с указанием осложнений и сопутствующих заболеваний).
Проведенное больному лечение (если он был оперирован - название проведенной операции и вид обезболивания, течение послеоперационного периода (обычное или с осложнениями и какими). Отмечается день снятия швов, вид заживления раны (первичным или вторичным натяжением), срок пребывания в стационаре.
Указываются рекомендуемые после выписки лечебно-профилактические мероприятия на дому или в поликлинике, примерные сроки освобождения от работы, при необходимости - рекомендации о смене профессии или временном переводе на более облегченную работу, о прохождении ВТЭК, о желательности санаторно-курортного лечения (указать название рекомендуемых курортов).
VII. Контрольные вопросы:
-
Основные разделы истории болезни и их последовательность. -
Какие данные вносятся в паспортную часть истории болезни? -
Как правильно ставить вопросы в беседе с больным при сборе жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни? -
При жалобе больного на боли, какие уточняющие вопросы необходимо задать? -
Что необходимо уточнить при сборе анамнеза заболевания? -
Какие данные о больном уточняются при сборе анамнеза жизни? -
Этапы проведения общесоматического осмотра. -
Особенности осмотра живота больного с острой хирургической абдоминальной патологией. -
Методика проведения поверхностной и глубокой пальпации живота. -
Определение специальных симптомов острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. -
Аускультация живота. -
Перкуссия живота. -
Постановка предварительного и окончательного диагноза. -
Обоснование клинического диагноза. -
Дополнительные методы исследования, их диагностические возможности. -
Что отражается в предоперационном эпикризе и протоколе операции? -
Как необходимо вести дневник наблюдения больного? -
Что отражается в выписном эпикризе?
XI . Рекомендованная литература по курсу факультетской хирургии:
Основная литература.
1.Хирургические болезни./ Под ред. М .И. Кузина. Учебник . Москва 2018 .
2.Хирургические болезни/ Под ред.Савельева В.С.Учебник в 2-х томах + СD.1008.ГЭОТАР-МЕД.2016.
3.Руководство по факультетской хирургии/ Под ред. Белькова А.В.Москва.Медицина.2015.
Дополнительная литература.
1.Гарелик П.В.Практическое руководство по клинической хирургии. Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины. Высшая школа,2001,685 с.
2.Савельев В.С.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.Триада-х,2018,640с.
3.Гребинев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М.:Медицина. -2018. -592с.