Файл: Методическое пособие для слушателей курса Психотерапия. М. Центр психологической культуры, 2001. 356 с. Удк 615. 851 Ббк 53. 57.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.10.2024
Просмотров: 161
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
гласиться с этой последней точкой зрения, когда мы читаем его предыдущие высказывания в защиту донесений об опыте сексуального использования:
[...] главные сомнения по поводу достоверности психоаналитического метода могут быть по достоинству оценены и устранены только тогда, когда мы будем иметь полное представление о его техниках и результатах. Сомнения относительно достоверности детских сексуальных эпизодов, однако, могут незамедлительно разрешиться более, чем одним аргументом. Во-первых, поведение пациентов, которые воспроизводят такие переживания детства, никоим образом не согласуется с предположением, что эти сцены являются чем-то другим, чем просто реальностью — переживаемую с сильными страданиями и воспроизводимую с большими сопротивлением. До тех пор, пока не будет сделан их анализ, пациенты ничего не знают об этих событиях. Они, обыкновенно, бывают очень возмущены, когда мы предостерегаем их о том, что такие переживания появятся. И только исключительно мощный терапевтический импульс может побудить их к участию в их воспроизведении. Когда они воспроизводят в памяти эти детские переживания, то испытывают давление особенно бурных эмоций, которых они стыдятся и которые пытаются скрыть. И даже если они пройдут через это еще раз так убедительно, то все равно будут пытаться уйти от своей в них веры, подчеркивая факт, что — в отличие от других забытых событий — у них нет чувства, что они их помнят. Эта вторая часть поведения в конечном итоге служит доказательством. Иначе, зачем пациенту надо было бы так эмоционально убеждать меня в своем неверии, если бы то, что он хочет дискредитировать, было им — по каким либо причинам — выдумано? Сложнее бывает доказать ложность идеи о том, что это сам врач принуждает пациента к таким воспоминаниям, что он внушает ему необходимость представить себе их и воспроизвести. Тем не менее, как мне кажется, это так же трудно доказать. Мне еще ни разу не удалось заставить пациента увидеть то, что я ожидал найти, так чтобы ему казалось, что он переживал это всеми соответствующими чувствами. Возможно, у кого-то это лучше получит
ся. Однако, существует много других вещей, которые подтверждают реальность этих детских сексуальных образов. На первое место среди них я поставил бы однородность описываемых подробностей. Это неизбежное следствие ситуации, в которой предва рительные условия этих переживаний должны были быть той оке природы. В противном случае это должно было бы нас привести к выводу, что между разными пациентами существует тайный сговор. Во-
вторых, пациенты иногда равнодушно описывают события, о значении которых наверняка не подозревают, потому что иначе они бы пришли в ужас. Или, наконец, вспоминают о деталях, не делая на них при этом никакого упора, которые только умудренный жизненным опытом человек может понять и увидеть в них тонкие проявления действительности. (Фрейд, 1896, стр. 204 - 205)
Истинность и логичность этих замечаний и аргументов признает любой клиницист, которому приходилось участвовать в воспроизведении фактов физического и сексуального насилия из раннего периода жизни клиента. Единственным источником, в котором Фрейд объяснял причины изменения своей точки зрения, было его письмо к Wilhelm Fliess. Он говорил, что не может поверить в то, что факты сексуального использования и, в особенности, инцеста, настолько распространены. Очевидно ввиду этих сомнений он пришел к решению об отказе от своих предыдущих отчетов и приписал их фантазиям. Однако вышеприведенные рассуждения подтверждают высокую степень вероятности гипотезы, выдвинутой Masson (1984) и Miller (1984), о том, что Фрейду не хватило храбрости обнародовать эти положения. Что бы им ни двигало, теперь совершенно ясно, что он совершил ошибку. Современные данные, обзор которых мы предлагаем далее, показывают, что сексуальное злоупотребление — явление совершенно обычное и что инцест встречается достаточно часто для того, чтобы вызывать серьезные социальные последствия. Более того, факты эти значительно более часты среди личностей, находящихся под клинической опекой (до 50-70% фактов сексуального использования, по данным Briere и Runtz, 1991), а степень психической травмированности оказывается очень серьезной. Верно также и то, что факты сексуального использования в эпоху Фрейда были еще более распространены, чем в наше время. Это подтверждается двумя положениями: во-первых, как убедительно доказала Miller (1983, 1984), основанное на насилии отношение и использование детей в XIX веке было значительно серьезнее санкционировано,
чем сейчас; во-вторых, сексуальное использование детей чаще встречается в семьях с патриархальной структурой, для которой характерны были репрессивные и пуританские взгляды на секс (Thorman, 1983). А именно такие условия доминировали в викторианской Европе.
Поэтому я принципиально согласен с тем, что Фрейд был прав в первый раз, когда вместе с Брейером формулировал свое классическое утверждение: «Истерики страдают в основном от своих воспоминаний» (Breuer, Freud, 1893-1895, стр.5). Воспоминания эти, по мнению Брейера и Фрейда, были «психическими травмами» настолько тяжелыми, что личность решила о них забыть, чтобы сохранить психическое равновесие. Приведем высказывание Фрейда:
Поскольку пациенты, которых я анализировал, отличались хорошим психическим здоровьем [...] только до тех пор, пока эго не оказывалось перед необходимостью противостоять ощущению, идее или чувствам, которые имели столь болезненный эффект, что личность решила о них забыть, поскольку не верила в собственную способность разрешить противоречие между невероятной идеей и своим эго с помощью умственной активности. [...] В истерии нестройная идея лишается своего неприятного значения за счет того, что связанная с ней сумма возбуждения заменяется чем-то соматическим. Это явление я предложил бы назвать конверсией. (Фрейд, 1896, стр. 47-49)
Фрейд назвал этот процесс «расщеплением сознания» (стр. 46). Позже он выделил сознательную и бессознательную стороны в этом расщеплении. Это расщепление сознания позже было представлено в виде модели репрессии, сохранение которой нуждалось в психической энергии. Более того, энергия эта могла бы проявляться в виде соматической конверсии, экспрессии чувств, когнитивных штампов и явных импульсивных поступков. Расщепление сознания и явившаяся его следствием потеря памяти, неоднократно касались сферы детских случаев сексуального злоупотребления. Исследования подтверждают цифру 70-95% случаев личностей с нарушением расщепленной личности, которые в детстве столкнулись с серьезным физическим или сексуальным злоупотреблением (например, смотри Putnam, 1989, стр. 46-50). Другие положения, выдвинутые Briere (1992) показывают, что 60% личностей, которые помнят неприятный сексуальный опыт своего детства, не помнили их в какой-то момент жизни.
Ранние описания истерического характера (Reich, 1961, Wittels, 1930) ничем принципиальным не разнятся от более под
робных описаний, с которыми мы имеем дело сегодня (например, Horowitz, 1991; Kernberg, 1988). Мне кажется, что использование термина «истерия» для этой характерологической действительности было вполне естественно, если принять во внимание подобие, лежащее в корне проблем и подобие в сфере когнитивных защит и эмоциональных стилей (то есть использование репрессии и эмоциональной защиты).
Обсудим утверждение Reich (1965): «Истерический характер... являет собой самый простой, самый прозрачный тип характерологического оружия... самая очевидная черта как женских, так и мужских представителей этого типа, это их сложное отношение к сексу» (стр. 226).
В 1959 году Randell представил убедительные аргументы в пользу отделения истерии от конверсии. Randell подробно изложил свое убеждение, что конверсия «используется для выражения запрещенных желаний при помощи целой гаммы психопатологических симптомов» (стр. 636). Таким образом он способствовал установлению таких диагнозов, как истерический невроз характера или истерическое нарушение характера, которые всегда проявлялись в комплексах и конфликтах сексуальной природы, связанных с особым эмоциональным и когнитивным стилем преодоления конфликтных тем сексуального или другого характера. Сделанный Pallack (1981) обзор эмпирических исследований на тему истерической личности, подтверждает, что конверсия и истерическая личность — это две разные вещи, хотя, возможно, и как-то связанные между собой.
Придерживающийся психоаналитического течения мысли, Магтог (1953), а затем Sperling (1973), утверждали, что преэди-пальные проблемы играли в возникновении истерической личности значительно большую роль, чем предполагалось до сих пор. Marmor считал, что истерическая сексуальность первоначально использовалась для получения поддержки и внимания со стороны родителя противоположного пола, а не для достижения каких-то целей генитальной природы. Дальнейшие разработки использовали эту ревизию классической теории, подчеркивая значение пре-эдипальной и, в особенности, оральной блокировки у истерической личности и предлагая представлять истерическое функционирование в виде спектра. На одном краю спектра находятся личности, у которых доминируют оральные конфликты и структурное функционирование которых, в соответствии с тем, что мы представляем в данной книге, размещается в области нарушений лич
ности. На противоположном краю находится эдипальная истерия с высоким уровнем функционирования, то есть — используя нашу терминологию — принадлежащая к сфере от невротического характера до стиля характера. В примере этих личностей ведущую роль играют эдипальные конфликты, заметны сексуальные проблемы. Полезным будет использование интерпретирующей терапии. Tupin (1981) дал целостное обобщение этого континуума, иллюстрируемое двумя крайними противоположными позициями. Такого подхода придерживаются многие эксперты в области истерической или истрионической (например, Blacker, Tupin, 1991; Easser, Lesser, 1965; Horowitz, 1991; Kernberg, 1967; Lazare, 1971; Mueller, Aniskiewicz, 1986; Zeltzel, 1968). Blacker, Tupin, (1991) подводят итог тому, что — как мне кажется — является преобладающей психоаналитической точкой зрения на такой спектральный подход, почти в точности совпадающий с подходом, использованным в данной книге по отношению к этой отдельной, но впрочем и к любой другой главной личностной проблеме.
Истерической личности присущи характерные черты, развивающиеся как на прегенитальных, так и на генитальных психосексуальных уровнях. Более инфантильная организация личности формируется в результате несоответствующей материнской опеки, физического и сексуального насилия, а также пережитых в детском возрасте депрессий и в зрелом возрасте проявляется в хаотическом, неуравновешенном и нестабильном поведении, которое очень устойчиво к психотерапевтическим и психоаналитическим вмешательствам. Это является противоположностью генитальной или зрелой организации истерической личности, которая пережила вмешательство не в таком раннем возрасте, демонстрирует более устойчивые отношения с объектом, имела больше успехов в профессиональной, школьной и общественной жизни, и симптомы которой поддаются современным приемам психотерапевтического вмешательства.
Это точка зрения, которую я лично здесь разделяю и дополняю, но в большинстве вопросов — это не все различия, которые я замечаю, со своей точки зрения на каждую из этих характерологических проблем.
На мой взгляд, то, что можно выделить в истерической адаптации, впервые идентифицировал Reich — наличие явно сексуальных проблем, которые, и это самое важное, были вызваны какой-то формой сексуального использования в детстве. На верхнем краю структурного континуума (то есть в неврозе или стиле характера) находится паттерн семейного уклада, представляемого соблазняющим отцом и фактом соперничества между матерью и
[...] главные сомнения по поводу достоверности психоаналитического метода могут быть по достоинству оценены и устранены только тогда, когда мы будем иметь полное представление о его техниках и результатах. Сомнения относительно достоверности детских сексуальных эпизодов, однако, могут незамедлительно разрешиться более, чем одним аргументом. Во-первых, поведение пациентов, которые воспроизводят такие переживания детства, никоим образом не согласуется с предположением, что эти сцены являются чем-то другим, чем просто реальностью — переживаемую с сильными страданиями и воспроизводимую с большими сопротивлением. До тех пор, пока не будет сделан их анализ, пациенты ничего не знают об этих событиях. Они, обыкновенно, бывают очень возмущены, когда мы предостерегаем их о том, что такие переживания появятся. И только исключительно мощный терапевтический импульс может побудить их к участию в их воспроизведении. Когда они воспроизводят в памяти эти детские переживания, то испытывают давление особенно бурных эмоций, которых они стыдятся и которые пытаются скрыть. И даже если они пройдут через это еще раз так убедительно, то все равно будут пытаться уйти от своей в них веры, подчеркивая факт, что — в отличие от других забытых событий — у них нет чувства, что они их помнят. Эта вторая часть поведения в конечном итоге служит доказательством. Иначе, зачем пациенту надо было бы так эмоционально убеждать меня в своем неверии, если бы то, что он хочет дискредитировать, было им — по каким либо причинам — выдумано? Сложнее бывает доказать ложность идеи о том, что это сам врач принуждает пациента к таким воспоминаниям, что он внушает ему необходимость представить себе их и воспроизвести. Тем не менее, как мне кажется, это так же трудно доказать. Мне еще ни разу не удалось заставить пациента увидеть то, что я ожидал найти, так чтобы ему казалось, что он переживал это всеми соответствующими чувствами. Возможно, у кого-то это лучше получит
ся. Однако, существует много других вещей, которые подтверждают реальность этих детских сексуальных образов. На первое место среди них я поставил бы однородность описываемых подробностей. Это неизбежное следствие ситуации, в которой предва рительные условия этих переживаний должны были быть той оке природы. В противном случае это должно было бы нас привести к выводу, что между разными пациентами существует тайный сговор. Во-
вторых, пациенты иногда равнодушно описывают события, о значении которых наверняка не подозревают, потому что иначе они бы пришли в ужас. Или, наконец, вспоминают о деталях, не делая на них при этом никакого упора, которые только умудренный жизненным опытом человек может понять и увидеть в них тонкие проявления действительности. (Фрейд, 1896, стр. 204 - 205)
Истинность и логичность этих замечаний и аргументов признает любой клиницист, которому приходилось участвовать в воспроизведении фактов физического и сексуального насилия из раннего периода жизни клиента. Единственным источником, в котором Фрейд объяснял причины изменения своей точки зрения, было его письмо к Wilhelm Fliess. Он говорил, что не может поверить в то, что факты сексуального использования и, в особенности, инцеста, настолько распространены. Очевидно ввиду этих сомнений он пришел к решению об отказе от своих предыдущих отчетов и приписал их фантазиям. Однако вышеприведенные рассуждения подтверждают высокую степень вероятности гипотезы, выдвинутой Masson (1984) и Miller (1984), о том, что Фрейду не хватило храбрости обнародовать эти положения. Что бы им ни двигало, теперь совершенно ясно, что он совершил ошибку. Современные данные, обзор которых мы предлагаем далее, показывают, что сексуальное злоупотребление — явление совершенно обычное и что инцест встречается достаточно часто для того, чтобы вызывать серьезные социальные последствия. Более того, факты эти значительно более часты среди личностей, находящихся под клинической опекой (до 50-70% фактов сексуального использования, по данным Briere и Runtz, 1991), а степень психической травмированности оказывается очень серьезной. Верно также и то, что факты сексуального использования в эпоху Фрейда были еще более распространены, чем в наше время. Это подтверждается двумя положениями: во-первых, как убедительно доказала Miller (1983, 1984), основанное на насилии отношение и использование детей в XIX веке было значительно серьезнее санкционировано,
чем сейчас; во-вторых, сексуальное использование детей чаще встречается в семьях с патриархальной структурой, для которой характерны были репрессивные и пуританские взгляды на секс (Thorman, 1983). А именно такие условия доминировали в викторианской Европе.
Поэтому я принципиально согласен с тем, что Фрейд был прав в первый раз, когда вместе с Брейером формулировал свое классическое утверждение: «Истерики страдают в основном от своих воспоминаний» (Breuer, Freud, 1893-1895, стр.5). Воспоминания эти, по мнению Брейера и Фрейда, были «психическими травмами» настолько тяжелыми, что личность решила о них забыть, чтобы сохранить психическое равновесие. Приведем высказывание Фрейда:
Поскольку пациенты, которых я анализировал, отличались хорошим психическим здоровьем [...] только до тех пор, пока эго не оказывалось перед необходимостью противостоять ощущению, идее или чувствам, которые имели столь болезненный эффект, что личность решила о них забыть, поскольку не верила в собственную способность разрешить противоречие между невероятной идеей и своим эго с помощью умственной активности. [...] В истерии нестройная идея лишается своего неприятного значения за счет того, что связанная с ней сумма возбуждения заменяется чем-то соматическим. Это явление я предложил бы назвать конверсией. (Фрейд, 1896, стр. 47-49)
Фрейд назвал этот процесс «расщеплением сознания» (стр. 46). Позже он выделил сознательную и бессознательную стороны в этом расщеплении. Это расщепление сознания позже было представлено в виде модели репрессии, сохранение которой нуждалось в психической энергии. Более того, энергия эта могла бы проявляться в виде соматической конверсии, экспрессии чувств, когнитивных штампов и явных импульсивных поступков. Расщепление сознания и явившаяся его следствием потеря памяти, неоднократно касались сферы детских случаев сексуального злоупотребления. Исследования подтверждают цифру 70-95% случаев личностей с нарушением расщепленной личности, которые в детстве столкнулись с серьезным физическим или сексуальным злоупотреблением (например, смотри Putnam, 1989, стр. 46-50). Другие положения, выдвинутые Briere (1992) показывают, что 60% личностей, которые помнят неприятный сексуальный опыт своего детства, не помнили их в какой-то момент жизни.
Ранние описания истерического характера (Reich, 1961, Wittels, 1930) ничем принципиальным не разнятся от более под
робных описаний, с которыми мы имеем дело сегодня (например, Horowitz, 1991; Kernberg, 1988). Мне кажется, что использование термина «истерия» для этой характерологической действительности было вполне естественно, если принять во внимание подобие, лежащее в корне проблем и подобие в сфере когнитивных защит и эмоциональных стилей (то есть использование репрессии и эмоциональной защиты).
Обсудим утверждение Reich (1965): «Истерический характер... являет собой самый простой, самый прозрачный тип характерологического оружия... самая очевидная черта как женских, так и мужских представителей этого типа, это их сложное отношение к сексу» (стр. 226).
В 1959 году Randell представил убедительные аргументы в пользу отделения истерии от конверсии. Randell подробно изложил свое убеждение, что конверсия «используется для выражения запрещенных желаний при помощи целой гаммы психопатологических симптомов» (стр. 636). Таким образом он способствовал установлению таких диагнозов, как истерический невроз характера или истерическое нарушение характера, которые всегда проявлялись в комплексах и конфликтах сексуальной природы, связанных с особым эмоциональным и когнитивным стилем преодоления конфликтных тем сексуального или другого характера. Сделанный Pallack (1981) обзор эмпирических исследований на тему истерической личности, подтверждает, что конверсия и истерическая личность — это две разные вещи, хотя, возможно, и как-то связанные между собой.
Придерживающийся психоаналитического течения мысли, Магтог (1953), а затем Sperling (1973), утверждали, что преэди-пальные проблемы играли в возникновении истерической личности значительно большую роль, чем предполагалось до сих пор. Marmor считал, что истерическая сексуальность первоначально использовалась для получения поддержки и внимания со стороны родителя противоположного пола, а не для достижения каких-то целей генитальной природы. Дальнейшие разработки использовали эту ревизию классической теории, подчеркивая значение пре-эдипальной и, в особенности, оральной блокировки у истерической личности и предлагая представлять истерическое функционирование в виде спектра. На одном краю спектра находятся личности, у которых доминируют оральные конфликты и структурное функционирование которых, в соответствии с тем, что мы представляем в данной книге, размещается в области нарушений лич
ности. На противоположном краю находится эдипальная истерия с высоким уровнем функционирования, то есть — используя нашу терминологию — принадлежащая к сфере от невротического характера до стиля характера. В примере этих личностей ведущую роль играют эдипальные конфликты, заметны сексуальные проблемы. Полезным будет использование интерпретирующей терапии. Tupin (1981) дал целостное обобщение этого континуума, иллюстрируемое двумя крайними противоположными позициями. Такого подхода придерживаются многие эксперты в области истерической или истрионической (например, Blacker, Tupin, 1991; Easser, Lesser, 1965; Horowitz, 1991; Kernberg, 1967; Lazare, 1971; Mueller, Aniskiewicz, 1986; Zeltzel, 1968). Blacker, Tupin, (1991) подводят итог тому, что — как мне кажется — является преобладающей психоаналитической точкой зрения на такой спектральный подход, почти в точности совпадающий с подходом, использованным в данной книге по отношению к этой отдельной, но впрочем и к любой другой главной личностной проблеме.
Истерической личности присущи характерные черты, развивающиеся как на прегенитальных, так и на генитальных психосексуальных уровнях. Более инфантильная организация личности формируется в результате несоответствующей материнской опеки, физического и сексуального насилия, а также пережитых в детском возрасте депрессий и в зрелом возрасте проявляется в хаотическом, неуравновешенном и нестабильном поведении, которое очень устойчиво к психотерапевтическим и психоаналитическим вмешательствам. Это является противоположностью генитальной или зрелой организации истерической личности, которая пережила вмешательство не в таком раннем возрасте, демонстрирует более устойчивые отношения с объектом, имела больше успехов в профессиональной, школьной и общественной жизни, и симптомы которой поддаются современным приемам психотерапевтического вмешательства.
Это точка зрения, которую я лично здесь разделяю и дополняю, но в большинстве вопросов — это не все различия, которые я замечаю, со своей точки зрения на каждую из этих характерологических проблем.
На мой взгляд, то, что можно выделить в истерической адаптации, впервые идентифицировал Reich — наличие явно сексуальных проблем, которые, и это самое важное, были вызваны какой-то формой сексуального использования в детстве. На верхнем краю структурного континуума (то есть в неврозе или стиле характера) находится паттерн семейного уклада, представляемого соблазняющим отцом и фактом соперничества между матерью и