Файл: Методическое пособие для слушателей курса Психотерапия. М. Центр психологической культуры, 2001. 356 с. Удк 615. 851 Ббк 53. 57.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.10.2024
Просмотров: 142
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Большинство исследователей сходятся в том, что использование в случаях НКР психоаналитической терапии или терапии, ориентированной на инсайт не дает результатов. Единственным исключением из них является Sifheos (1985), но его примеры содержат такие легкие разновидности болезни, что их отнесение к НКР можно оспаривать. Было проведено достаточное количество исследований, целью которых было выявление общих элементов НКР и расстройства навязчиво - компульсивной личности (OCPD — obsessive - compulsive personality disorder, в русской транскрипции — РНКЛ). Одна из теорий, наиболее четко сформулированная Salzman и Thaler (1981) гласит, что мы здесь имеем дело с континуумом, протянувшимся от нормальных навязчивых состояний и упорядоченного поведения, через навязчиво - компульсивную личность, вплоть до НКР. Согласно ей, НКР — есть проявление невозможности компенсировать нарушения, связанные с предшествующим более мягким состоянием навязчиво - компульсивной личности. Результаты исследований характеризуются некоторой непоследовательностью в оценке и документировании связей между НКР и РНКЛ. Однако нет также никаких подтверждений явной, прямой зависимости. Обзоры литературы по этой теме, проведенные Pollack (1979), а также Ваеr и Jenike (1990) ведут к следующему заключению: некоторое ограниченное число исследований подтверждают предшествующий либо сопутствующий характер навязчиво - компульсивной личности по отношению к навязчиво - компульсивному нарушению, и подчеркивают значение этой зависимости. Однако множество других исследований не подтверждают этой зависимости. Самое большее, эти работы могут указывать на то, что значительная часть пациентов с НКР может также диагностироваться, как имеющая нарушенную личность, но расстройство навязчиво - компульсивной личности среди них является далеко не самым распространенным. Располагая полной картиной исследований, мы все же не имеем убедительных доказательств существования непосредственной связи между навязчиво - компульсивной личностью и навязчиво - компульсивным расстройством. На наш взгляд, это принципиально различные состояния.
НКР — интересная проблема. Наше углубляющееся понимание этого состояния, достигнутое в течение последних десяти лет, наверняка будет полезно тем многим людям, серьезная симптоматика которых не была формально признана результатом ка
ких-то базовых неврологических нарушений. Jenike (1990) приводит убедительные доказательства того, что многие из серьезных состояний являются фактической манифестацией НКР. Сюда можно отнести часть случаев психического отвращения к еде, компульсивного самоискалечивания патологической азартности, моносимптоматической ипохондрии, трихотилломании (компульсивного вырывания собственных волос) и других навязчивых состояний, касающихся тела и болезней.
В своем обзоре биологических исследований по НКР Turner, Beidel и Nathan (1985) приходят к выводу, что доступные данные указывают на существование у навязчиво-компульсивных личностей «хронического состояния общего возбуждения». Таким образом, навязчиво - компульсивное поведение может рассматриваться, как последствие или реакция на это состояние возбужденности и даже, как попытка осуществления контроля над ними. Возможно также, что в основе всех форм навязчиво - компульсивного поведения, независимо от того, каковы их источники, лежат попытки обрести контроль над более глубокими эмоциональными состояниями. Подобно животным, человеческое существо может пользоваться этими умениями для устранения скрытого эмоционального расстройства. Однако по-прежнему важно различать НКР и навязчиво - компульсивную личность.
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ НАВЯЗЧИВО – КОМПУЛЬСИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Пользуясь случаем, при описании НКР я хотел бы также кратко привести такие примеры, когда я имел возможность наблюдать навязчиво - компульсивное поведение, которое однако следует отличать от навязчиво - компульсивной личности и навязчиво - компульсивного нарушения. Личности, которые воспитывались в непредсказуемом или хаотическом семейном окружении, но которые выстояли, благодаря идентификации с другими моделями поведения или идеологии, могут проявлять доходящую до навязчивости поглощенность ценностями или ощущать компульсивную потребность в порядке. Такой паттерн может, например, появляться у взрослых детей алкоголиков или у сравнительно лучше функционирующих детей из семей наркоманов. Их полная подчиненность какой-либо системе ценностей или принципам порядка и самодисциплины помогла им избежать хаоса, вызываемого родителями или опекунами и дала возможность создать структуру, которой они отныне будут придерживаться. Эти личности не прояв
ляют каких-либо других черт, которые позволили бы причислить их к разряду навязчиво - компульсивных. В частности, они не настолько лишены контакта со своими чувствами и демонстрируют, как правило, большую эмоциональную неустойчивость, чем особы с навязчиво - компульсивной личностью. Они имеют больший контакт с самим собой, но просто используют ценности и порядок для сохранения и поддержания чувства стабильности.
Другая группа личностей, которые могут казаться навязчивыми и/или компульсивными, это личности, которые с помощью такого специфического поведения компенсируют скрытый недостаток личностной структуры или собственного self. Независимо от того, с какими характерологическими проблемами они имеют дело, их структурное функционирование находится на низком уровне нарушения личности (согласно принятой в этой книге концепции). В связи с этим, для того, чтобы поддержать хрупкое чувство собственного self, им нужна стабильная точка якорения. Своей потребностью в компенсации своего личного опыта, который в противном случае был бы хаотичным, они напоминают предыдущую группу. Непоколебимость структуры их убеждений и рутинность действий дала им возможность обрести более интенсивное чувство self и безопасности. Другое сходство с описанной перед этим группой заключается в том, что эти личности не обязательно будут демонстрировать другие типичные черты навязчиво - компульсивной личности. Хотя у них может проявляться некоторая заторможенность аутоэкспрессии, они все же не будут проявлять ту же склонность к ограничению сферы внимания и к столь же навязчивому самоконтролю, какая характерна для навязчиво - компульсивной личности. Они не представляют собой такой хорошо сформированной личности и поэтому не способны так искусно управлять собой. Скорее они судорожно цепляются за некую определенную структуру ценностей или организации, словно от этого зависит их жизнь. Это позволяет им хотя бы поверхностно консолидировать их self.
ЭТИОЛОГИЯ
Существует множество эмпирических исследований, посвященных навязчиво - компульсивной личности, в которых авторы приходят к относительному согласию в оценке важности присущих ей отдельных признаков и симптомов (например, Fisher, Greenberg, 1977; Kline, 1981; Pollack, 1979, 1987; Slade, 1974). Изучение движущих факторов показало, что существует общий паттерн, присутствующий в группах патологических и нормальных, а
также во всех культурах. Более того, ценность предположений, основанных на этой личностной конструкции, была подтверждена также многими исследованиями, использующими бихевиоральные критерии (например, Fisher, Greenberg, 1977).
Практически ни одно из исследований по навязчиво - ком-пульсивной этиологии не дало эмпирического подтверждения фрейдовского предположения, что эти черты характера являются следствием особого тренинга чистоты (например, O'Connor, Franks, 1960; Pollack, 1979, 1987). Однако имеются публикации, которые действительно склоняются к признанию сходства между «анальной» или навязчиво - компульсивной ориентацией родителей и их потомства (Adams, 1973; Beloff, 1957; Finney, 1963; Hayes, 1972; Heatherington, Brackville, 1963). Имеется также принципиальное сходство в оценке этиологии навязчиво - компульсивной личности, даже среди представителей разных теоретических школ. Перспектива, принимающая во внимание процессы социального обучения, которую представляет Millon (1981) и перспектива психодинамической точки зрения, представляемая Fisher и Greenberg (1977) согласно подчеркивают значение чрезмерно контролирующих, навязывающих жесткие рамки и придающих внимание мелочам родителей, которые не допускали спонтанности и гибкости в процессе социализации и морального развития.
Факт, что навязчиво - компульсивная личность вероятно, формируется в определенных семьях, требует естественно решения проблемы отношений между природой и влиянием воспитания. В своих сравнительных исследованиях 419 пар гомозиготных и гетерозиготных естественных близнецов Clifford, Murray и Fulker (1984) установили, что почти половина переменных (44%), выделенных ими в Latent Obsesional Trait Inventory (Сопоставлении скрытых навязчивых черт), может быть связана с процессом наследования. Причем возможность их появления у гомозиготных близнецов примерно в два раза больше, чем у близнецов гетерозиготных. Это одна из публикаций, которая дает подтверждение гипотезе, ранее выдвигаемой многими: что определенное количество ключевых параметров личности предопределяется наследственными факторами, и что характерологическая экспрессия влияет на ее нормальные и патологические сферы функционирования. Я полагаю, что, подобно примеру напряжения между интравертивно-стью и экстравертивностью, проявляемая такими личностями именно эта тенденция к контролированию self и окружения является одним их тех параметров личности, в котором проявляется
сильное влияние наследственности. В то же время я склонен считать, что эти личностные факторы становятся причиной проблем только тогда, когда личность окажется в сфере влияния патогенного окружения.
Для того, чтобы лучше уяснить себе значение функциональной этиологии (в отличие от этиологии генетической) навязчиво - компульсивной личности, необходимо представить себе ситуацию, когда ребенка воспитывают двое однозначно навязчиво -компульсивных родителей. Когда мы имеем дело с таким сценарием, правильнее всего будет предположить, что это навязчиво -компульсивная семья в самом чистом виде. Часто навязчиво -компульсивная этиология подразумевает какие-то формы садистского родительства, которое приводит к формированию мазохизма, или нарциссические черты родителей, которые, в свою очередь, способствуют развитию у детей нарциссизма. Хотя в нашем воображаемом сценарии наверное никогда не удастся полностью свести к нулю влияние нарциссической травмы, предположим, что оно минимально. В этом случае результатом «чистого» навязчиво -компульсивного родительства могло бы быть невротическое приспособление, неотъемлемым элементом которого является конфликт в сфере таких проблем, как любовь, секс, соперничество и агрессия. Иными словами, чистая навязчиво - компульсивная этиология не приводила бы к образованию таких структурных дефицитов, которые ассоциируются с коренным нарушением self или организацией личности borderline. Наверняка найдутся такие навязчиво - компульсивные личности, которые можно было бы классифицировать таким образом. Но с представленной здесь теоретической точки зрения они также должны были бы страдать от наносящего структурный ущерб окружения. Такие теоретические разграничения необходимы для того, чтобы не путать навязчиво-компульсивную этиологию и соответствующую личность с другими, в частности — с нарциссической.
Таким образом, рассматриваемый архетипический сценарий типичен только для второй, более высокой половины континуума структурного функционирования. Я использую его в качестве иллюстрации, чтобы избежать смешивания этих специфических проблем с другими. Однако в реальной жизни такое смешивание является скорее правилом, хотя более чистое влияние этиологических факторов наверняка иногда случается.
Пары, функционирующие на более высоком уровне, под