Файл: Бронхиальная астма.docx

При тяжелом обострении ХОЗЛ уменьшаются параметры выдоха, возрастает ги­перинфляция легких, ухудшается газообмен за счет нарушения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений. Увеличивается работа дыхательной мускулату­ры, потребление кислорода, нарушается паттерн дыхания, развивается слабость дыхательной мускулатуры, альвеолярная гиповентиляция, усугубляются нарушения газообмена (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз), т.е. развивается тя­желая дыхательная недостаточность с высоким риском смерти.

Гипоксемия и респираторный ацидоз усугубляют легочную вазоконстрикцию, увеличивают нагрузку на правый желудочек сердца, что значительно ухудшает про­гноз.

Оценка тяжести обострения основывается на медицинском анамнезе обостре­ния, симптомах, физикальных данных, функции легких и лабораторных тестах. Ал­горитм ведения обострения как в домашних условиях, так при госпитализации предусматривает повышение доз и частоты назначения ингаляционных бронхолитиков, их комбинации с применением спейсера или небулайзера.

При недостаточной эффективности бронхолитиков, более тяжелом обострении необходимо назначить преднизолон перорапьно, парентерально или через небулайзер в дозе 30-40 мг 10-14 дней. Можно назначать ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах через небулайзер. При недостаточном ответе на бронхолитики короткого действия можно рассматривать вопрос о назначении метилксантинов, но это препараты второго выбора, применение их ограничено значительными побочными эффектами, во избежание которых необходимо мониторировать их содержание в сыворотке крови. Можно применять доксофиллин. Этот препарат из группы ксантинов обладает значительно менее выраженными побочными эффектами.

Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирид) назчаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на --стяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ I (II степени).

Вентиляционная поддержка пациентов с тяжелым обострением очень тяжелого (IVстадии) ХОЗЛ включает неинвазивную интермиттирующую с положительным давлением вентиляцию и инвазивную вентиляцию, к каждой из которых есть свои показания.

При гнойном обострении ХОЗЛ особенно важна корректная идентификация обострений, связанных с инфекционным процессом, и адекватная эмпирическая антибиотикотерапия. Алгоритм ведения обострения ХОЗЛ в амбулаторных условиях:

• инициировать или усилить бронхолитическую терапию (большая доза и часто­та приема, комбинации разных бронхолитиков (b₂-агонисты, холинолитики), применение небулайзера или спейсера);

• при инфекционном обострении добавить антибиотики;

• повторная оценка состояния;

• если улучшение симптомов не наблюдается - добавить оральные кортикостероиды (30-40 мг преднизолона на 10 дней);

• повторная оценка состояния;

• при улучшении состояния по окончании обострения - пересмотреть базисную терапию;

• при ухудшении признаков/симптомов обострения - госпитализировать больного.

---

Показание для госпитализации при обострениях ХОЗЛ:

• значительное ухудшение интенсивности симптомов (например, внезапное раз­витие одышки в покое);

• тяжелое течение заболевания вне обострения;

• наличие новых физикальных признаков (цианоз, периферические отеки);

• низкий ответ на начальную терапию обострения;

• выраженные сопутствующие заболевания; появление приступов аритмии;

• ухудшение сознания;

• неуверенность в диагнозе, невозможность достоверно верифицировать диа­гноз;

• старческий возраст;

• неудовлетворительное содержание в домашних условиях.

Алгоритм ведения тяжелого (но не угрожающего жизни больного) обострения ХОЗЛ:

• Оценка тяжести симптомов, газов крови, рентгенисследование легких.

• Оксигенотерапия с контролем газов артериальной крови.

• Бронхолитики:

• повысить дозу и частоту приема;

• комбинировать b₂-агонисты и холинолитики;

• использовать спейсер или небулайзер;

• прибавить аминофиллин в/в при потребности.

• Добавить орально или в/в глюкокортикостероиды.

• При признаках бактериальной инфекции добавить антибиотики орально или в/в.

• Рассмотреть вопрос применения неинвазивной механической вентиляции.

Признаки инфекционного обострения ХОЗЛ

Большие критерии	Малые критерии
Усиление одышки Увеличение объема мокроты Усиление гнойности мокроты	Инфекции дыхательных путей Лихорадка Усиление кашля Повышение ЧД или ЧСС на 20% в сравнении со стабильным состоянием

Во время обострения:

• мониторировать баланс жидкости и пищи;

• определить и лечить сопутствующие патологические состояния и осложнения (сердечная недостаточность, аритмии);

• мониторировать состояние пациента.

---

Лечение обострения (угрожающего жизни больного) в отделении интенсивной терапии:

• в первую очередь проведение контролируемой кислородотерапии с достиже­нием адекватного уровня оксигенации (Ра0₂ > 60 мм рт. ст., или Sa0₂ > 90%);

• бронхолитики (b₂-агонисты, добавить холинолитики, добавить аминофиллин);

• глюкокортикостероиды;

• неинвазивная или инвазивная механическая вентиляция по показаниям.

Aнтибиотики должны назначаться пациентам с : Тремя кардинальными симптомами: нарастающей одышкой, повышенным объемом выделяемой мокроты и повышенной гнойностью мокроты. Тем, кто требует механической вентиляции.

Для стартовой эмпирической терапии применяются аминопенициллины, в том числе защищенные, макролиды (азитромицин или кларитромицин), фторхинолоны, или цефалоспорины 2 поколения. При проведении эмпирической терапии антибиотиками врач должен учитывать перечень наиболее распространенных возбудителей, количество предыдущих обострений (за год), предыдущий прием антибиотиков, показатели ФВД, сопутствующие заболевания и их терапию. Рекомендованная продолжительность антибактериальной терапии - 5-10 дней.

ОБОСТРЕНИЕ ХОЗЛ:

рекомендации GOLD по выбору AБ терапии

Груп-пы	Определение	Пероральная терапия	Альтернативная пероральная терапия
А	Легкое течение без факторов риска*	β-лактамы (пенициллин, ампициллин, амоксициллин), тетрациклин; ко-тримоксазол	β-лактам/ ингибитор β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат); макролиды; цефалоспорины 2 и 3 пок.; кетолиды
В	Течение средней тяжести с фактором (ами) риска	β-лактам/ ингибитор β-лактамаз (амоксициллин/ клавуланат)	Фторхинолоны
С	Тяжелое течение с риском Ps. aeruginosa	Фторхинолоны

---

Профилактика обострений: прекращение курения, проведение противогриппоз­ной вакцинации, регулярное применение ингаляционных глюкокортикостероидов у пациентов с тяжелым ХОЗЛ и/или частыми обострениями заболевания, внедрение реабилитационных программ, обучение пациентов (природа заболевания, необхо­димость соблюдение режимов терапии, своевременного распознавания ранних признаков и симптомов обострения; концентрации усилий к сокращению частоты обострений, полноты их лечения).

Несмотря на то, что ХОЗЛ является прогрессирующим заболеванием, правильно подобранная и своевременно назначенная терапия и реабилитация могут значи­тельно замедлить прогрессирование бронхообструкции, уменьшить частоту и тя­жесть обострений, предотвратить развитие осложнений и улучшить качество жизни больных.

Новые препараты для лечения ХОЗЛ

Группа	Препарат	Торговое название и доза	Доставочное устройство (ингалятор)	Фирма производитель
Пролонгиро-ванные антихолин-ергические препараты (АХПДД)	Гликопирроний	Сибрис 50 мкг	Бризхалер	Novartis
	Тиотропий бромид	Спирива 2,5 мкг	Респимат	Boehringer Ingelheim
	Умеклидинум	Инкруз 62,5 мкг	Эллипта	GlaxoSmithKline
Пролонгиро-ванные β2-агонисты (БАДД)	Олодатерол	Стриверун 2,5 мкг	Респимат	Boehringer Ingelheim
	Индакатерол	Онбрез 150 мкг, 300 мкг	Бризхалер	Novartis
Комбиниро-ванные (АХПДД + БАДД)	Тиотропий бромид + олодатерол	Стиолто 2,5/2,5 мкг	Респимат	Boehringer Ingelheim
	Индакатерол + гликопирроний	Ультибро 110/50 мкг	Бризхалер	Novartis
	Умеклидинум + вилантерол	Аноро 22/55 мкг	Эллипта	GlaxoSmithKline
Комбиниро-ванные (БАДД + ИКС)	Флутиказон фуроат + вилатерол	Релвар 92/22 мкг	Эллипта	GlaxoSmithKline

---

Начало формы

Конец формы

 

Начало формы

Конец формы

---