Файл: Бронхиальная астма.docx

Уровень контроля и объем лечения на данный момент определяют выбор соответствующей тактики дальнейшей терапии. Оценка контроля включает не только контроль клинических проявлений (симптомов, ночных пробуждений из-за БА, использование препарата скорой помощи, ограничение ежедневной активности), но и контроль рисков ожидаемых в будущем неблагоприятных событий (обострений, ускоренного падения функции легких, побочных эффектов противоастматической терапии). По сути, хороший контроль астмы снижает риск обострений. Однако у некоторых пациентов, несмотря на адекватно их состоянию назначенное лечение, не достигается контроль заболевания. Так, у курящих меньше шансов достичь контроля астма и у них, как правило, сохраняется риск развития обострений.

Исходя из классификации по степеням контроля, тяжесть астмы на сегодняшний день классифицируется на основании объема терапии, необходимой для достижения хорошего контроля. Легкая астма может хорошо контролироваться приемом терапии низкой интенсивности - низкие дозы ИКС, модификаторы лейкотриенов, или кромоны. Тяжелая астма - астма, требующая назначения терапии высокой интенсивности (соответственно шагу 4), или если контроль астмы недостигается, несмотря на применение высокоинтенсивного лечения.

Для оценки клинического контроля астмы применяются специальные опросники - астма-контроль тест (Asthma Control Test - ACT ), опросник контроля над астмой (Asthma Control Questionnaire - ACQ). Опросники дают возможность больным БА самостоятельно оценивать уровень контроля своего заболевания, и врачу предоставляют необходимую информацию о состоянии пациента.

Физикальные методы обследования

Осмотр - при адекватном контроле в период ремиссии заболевания физикальное обследование чаще всего малоинформативное и какой-либо патологии не определяется. При недостаточном контроле, в более тяжелых случаях, над легкими могут выслушиваться сухие рассеянные хрипы, ослабленное дыхание. При обострениях средней степени тяжести и тяжелых может наблюдаться увеличение частоты дыхания, тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, при угрозе остановки дыхания - парадоксальные торако-абдоминальные движения, супрастернальная ретракция, спктанность сознания.

---

Основные показатели спирограммы:

VC(ЖЕЛ)- Жизненная емкость легких. Общий объем воздуха, который пациент может выдохнуть обычным образом

FVC(ФЖЕЛ)-Форсированная емкость легких. Общий объем воздуха, который пациент может выдохнуть максимально быстро

FEV1(ОФВ1)-Объем воздуха который пациент может выдохнуть за 1 сек. максимально быстро. Сравнение данного показателя с нормальными (предсказанными) - главный показатель тяжести обструкции

FEV1/FVC-Индекс Тиффно. Показатель FEV1/FVC<0.7-главный диагностический критерий обструкции. Если FEV1/FVC>0.7 то обструкции нет

Критерии нарушения функции внешнего дыхания:

- значение пиковой объёмной скорости выдоха (ПОСвыд) и объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) < 80 % от надлежащего;

- выраженная обратимость бронхиальной обструкции - повышение уровня ПОСвыд и ОФВ1> 12 % (или 200 мл) по результатам фармакологической пробы с B2-агонистом короткого действия или после 3-х недельного курса пробной терапии ИГКС;

- суточная вариабельность ПОСвыд и ОФВ1> 20 %;

- наличие гиперреактивности бронхов при проведении провокационных тестов физической нагрузкой, гистамином, метахолином (в условиях стационара).

Аллергологическое исследование:

-положительные результаты кожных проб с аллергенами;

-повышенный уровень общего и /или аллергенспецифическихІgЕ (информативностью уступает кожным тестам).

Аллергический генез БА невозможен при отсутствующих результатах аллергологических тестов.

Общие лабораторные исследования:

- повышенный уровень эозинофилов крови;

- оценка неинвазивныхбиомаркеров воспаления дыхательных путей (проводится в специализированных центрах): исследование спонтанного или индуцированного выделения мокроты для оценки эозинофильного и нейтрофильного воспаления, оксида азота или карбонмонооксида в конденсате выдохнутого воздуха.

Рентгенологическое исследование с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями дыхательных путей (структурных аномалий дыхательных путей, хронической инфекции и т.д.).

Консультации специалистов (оториноларинголога, пульмонолога, фтизиатра и др.) с целью исключения врождённых дефектов лёгких и бронхов, трахеобронхиальной дискинезии, пневмонии, туберкулёза, заболеваний носа и его пазух (при необходимости).

Лечение

---

Цель лечения БА - достижение как можно более высокого уровня контроля течения заболевания.

Ступенчатый подход для достижения контроля симптомов и минимизации будущих рисков

Основным методом лечения БА является медикаментозное. Медикаментозную терапию больных БА проводят с применением разных путей введения препаратов - ингаляционного, перорального и парентерального. Преимущество имеет ингаляционный путь, который обеспечивает выраженное местное действие лечебных средств в легких, не вызывает нежелательного системного действия, дает возможность ускорить положительный эффект лечения за счет меньших доз лекарства.

Ключевыми факторами успеха лечения БА у взрослых (приказ №868 МОЗ Украины от 08.10.2013) является использование низких доз ИКС.

При отсутствии ответа на использование ИКС в стартовой дозе и β₂-агонистов длительного действия (БАДД) необходимо прекратить прием БАДД и увеличить дозу ИКС. Необходимо двигаться вниз, чтобы найти самую низкую ступень контроля БА. Рекомендуется пересматривать терапию каждые три месяца для решения вопроса об осторожном снижении ее на ступень вниз в зависимости от степени тяжести заболевания.

Препараты для ингаляций существуют в разных добавочных устойствах - дозированных аэрозольных ингаляторах (ДАИ), активированных вдохом ингаляторах (АВИ), ингаляторах сухого порошка (ИСП), небулах или растворах для небулизации. Устройства для ингаляции отличаются за своими возможностями в плане легочной депозиции препарата (суспензия, раствор, сухой порошок), размером частиц препарата, простотой пользования, индивидуальной приверженностью пациентов.

Пошаговая терапия БА (GINA2015)

	Ступень 1	Ступень 2 Низкие дозы ИКС	Ступень 3 Низкие дозы ИКС/БАДД*	Ступень 4 Средние/высокие дозы ИКС/БАДД	Ступень 5 Дополнительная терапия (напр. Anti-IgE)
	Рассмотреть низкие дозы ИКС	АЛТР Низкие дозы теофилина	Средние/ высокие дозы ИКС Низкие дозы ИКС+АЛТР (или+теофилин*)	Добавить тиотропиум** Высокие дозы ИКС+АЛТР (или+теофилин*)	Добавить тиотропиум** Добавьте низкие дозы ОКС
	БАКД по требованию		БАКД по требованию или низкие дозы ИКС/формотерол

---

ИКС-ингаляционный кортикостероид

БАКД - b2-агонист короткого действия

БАДД - b2-агонист длительного действия

АЛТР-антагонисты лейкотриеновых рецепторов

ОКС - оральные кортикостероиды

* для детей 6-11 лет теофилин не рекомендован, предпочтительной терапией на 3 Ступени являются средние дозы ИКС

** для пациентов Тиотропиум показан как дополнение к терапии для пациентов с историей обострений; не показан для детей <18 лет

Препараты для лечения БА делят на две основные группы: контролирующие (базисные) препараты и препараты для оказания неотложной помощи.

Контролирующие (базисные) препараты

Используются ежедневно, на длительной основе, для достижения и поддержания контроля персистирующей БА.

К ним относятся ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС), системные ГКС, кромоны, модификаторы лейкотриенов, бронхолитиков пролонгированного действия (ингаляционные b2-агонисты пролонгированного действия, оральные b2-агонисты пролонгированного действия, теофиллины пролонгированного действия, холинолитики пролонгированного действия) и система стероид-спарринг терапия.

Ингаляционные ГКС - основные противовоспалительные контрлирующие средства у больных персистирующей БА, начиная со второй ступени (легкой персистирующей). Они угнетают воспаление дыхательных путей, нонижают повышенную бронхиальную гиперреактивность, улучшают легочную функцию, предупреждают, контролируют симптомы, уменьшают частоту и тяжесть обострений, улучшают качество жизни больных БА.

У большинства больных возможно достижение контроля заболевания на относительно низких дозах ИКС (эквивалентных 400 мкг будесонида / сутки). Увеличение дозы приводит к незначительному дальнейшему улучшению контроля астмы, но также увеличивается риск побочных явлений. Курение уменьшает ответ на ИКС, таким больным могут понадобиться более высокие дозы.

В ряде случаев, при назначение адекватно степени тяжести заболевания дозы ИКС, не удается достичь контроля заболевания, тогда дополнение базисной терапии другими контролирующими средствами имеет преимущество перед увеличением дозы ИКС.

Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) на сегодняшний день являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами и обоснованно занимают центральное место в лечении.

ИКС уменьшают клеточную инфильтрацию, в том числе тучных клеток и эозинофилов в респираторном тракте, подавляют высвобождение медиаторов воспалительного каскада; уменьшают реактивность дыхательных путей, ослабляют раннюю и позднюю фазу аллергического ответа на ингаляцию аллергенов.

---

На клиническом уровне противовоспалительный эффект ИКС сопровождается устранением симптомов заболевания, снижением числа обострений и госпитализаций, повышением качества жизни.

ИКС имеют высокую степень доказательности эффективности при БА.

Глюкокортикостероиды системного действия (орально) могут назначаться в качестве базисной контролирующей терапии у некоторых больных тяжелой БА, однако их использование должно быть ограниченным, в связи с риском развития значительных побочных эффектов такой терапии.

Если оральные ГКС применяются на длительной основе, пристальное внимание должно быть уделено своевременному определению и минимизации системных побочных эффектов: не рекомендуется применение депо-препаратов системного действия; лучшим выбором является сочетание оральных ГКС системного действия с ИКС , что дает возможность снизить эффективную дозу препаратов системного действия.

При необходимости назначения системного действия ГКС у больных с тяжелой БА преимущество отдается преднизолону и метилпреднизолону, учитывая их относительно меньший минералокортикостероидный эффект, сравнительно короткое время действия и ограниченное негативное влияние на мышцы. Рекомендуется назначать препараты этой группы один раз в день утром (иногда два раза в день при очень тяжелой БА), ежедневно или через день.

Кромоны (натрия кромогликат, натрия недокромил) могут применятся в качестве контролирующей терапии при легкой персистирующей БА, при которой они могут уменьшать симптомы и улучшать функцию легких, уменьшая неспецифическую гиперреактивность бронхов, хотя эффект их значительно меньший по полноте и силе положительного влияния, чем при применении ИКС.

b2 - агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) вызывают длительный (на протяжении более 12 часов) бронхолитический эффект и обладают некоторым противовоспалительным действием (улучшают мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость, модулируют медиаторный ответ гладких (тучных) клеток и базофилов) при длительном назначении.

Препараты этой группы назначаются дополнительно, когда предварительно проведенная базисная терапия стандартными дозами ИКС, согласно степени тяжести заболевания, недостаточна для достижения контроля над заболеванием.

Доказано, что дополнительное назначение b2- агонистов пролонгированного действия как к низким, так и к высоким дозам ИКС, позволит улучшить контроль БА, не увеличивая дозу ИКС.

---