Файл: Бронхиальная астма.docx

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 18.10.2024

Просмотров: 23

Скачиваний: 0

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

Факторы риска ХОЗЛ

Курение по-прежнему остается основным фактором риска ХОЗЛ, хотя данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что хроническое ограничение дыхательных путей развивается и у некурящих.

ХОЗЛ - результат взаимодействия организма с внешней средой. У людей может быть одинаковый анамнез курения, например, но не у всех курящих развивается ХОЗЛ, вероятно, здесь играет роль генетическая предрасположенность к заболеванию, или продолжительности жизни.

Факторы риска ХОЗЛ могут быть взаимосвязаны, например, вес, пол, как фактора риска, может зависеть от того, курит ли человек, подвергается ли он воздействию вредных факторов внешней среды. Чем дольше человек живет, тем большему воздействию факторов риска и вредному влиянию внешней среды он подвергается.

Генетический фактор - тяжелый дефицит альфа1-антитрипсина, наследственного генеза. Встречается редко, у небольшого количества людей, но четко иллюстрирует взаимосвязь между генами и внешней средой, что приводит к развитию ХОЗЛ.

Значительный семейный риск возникновения тяжелой бронхообструкции демонстрирует наблюдения за единокровными курящими братьями и сестрами, еще раз подтверждая роль генетики во взаимодействии с внешней средой в развитии ХОЗЛ. На сегодняшний день известен единственный ген, связь которого с падением функции легких доказана - ген, кодирующий матриксную металлопротеазу 12.

Возраст и пол. Возраст - частый фактор риска ХОЗЛ. На сегодняшний день остается неясным, сам ли возраст - фактор риска, или возраст лишь отражает кумулятивное воздействие внешних факторов на протяжении жизни. Что касается гендерных признаков, по данным многочисленныхисследований, распространенность и смертность от ХОЗЛ выше среди мужчин, однако в развивающихся странах разница практически нивелирована, вероятно, из-за широкого распространения курения среди женщин.

Низкий вес при рождении - фактор риска развития ХОЗЛ. Получено подтверждение наличия ассоциированных связей между весом при рождении и ОФВ1 в детстве. Некоторые исследования подтверждают роль бронхолегочных инфекций, перенесенных в раннем детстве. «Отягощающие факторы детства» имеют такой же вес, как и курение в раннем возрасте в плане нарушений функции легких.

Астма также может быть фактором риска развития ХОЗЛ - по результатам крупного эпидемиологического исследования TESAOD, у взрослых больных астмой риск развития ХОЗЛ в 12 раз выше, чем у тех, у кого астмы нет.


Бронхиальная гиперреактивность может быть и вне клинического диагноза астмы, и также являться независимым предиктором ХОЗЛ.

Хронические инфекции, хронический бронхит играют важную роль. Получены данные, что ВИЧ- инфицированность ускоряет развитие связанной с курением эмфиземы.

Фактором риска ХОЗЛ также может быть туберкулез.

Патогенез

В основе патогенеза ХОЗЛ лежит хроническое воспаление воздухопроводящих путей, паренхимы, сосудов легких; дисбаланс системы протеаз/ антипротеаз в легких; оксидантный стрксс (дисбаланс системы оксиданты/антиоксиданты, увеличение количества оксидантов).

Клетки воспаления - увеличение содержания и активности нейтрофилов, макрофагов, Т-лимфоциов (особенно CD8+), эозинофилов (у отдельных больных, особенно при обострениях), нарушение регуляции эпителиальных клеток с повышением синтеза медиаторов воспаления (лейкотриенов В4 (LTB4), интерлейкин 8 (IL-8), фактор некроза опухоли альфа (TNFальфа), эндотелиин - 1, субстанция Р, вазоактивный интестинальный пептид (VIP), нейтрофильная эластаза, матриксметаллопротеиназы (MMPs), катепсины и др.

Хроническое воспаление приводит к ремоделированию и сужению мелких дыхательных путей (бронхов и бронхиол диаметром < 2 мм), что обуславливает фиксированную обструкцию дыхательных путей, деструкции паренхимы легких, разрушению прикрепления альвеол к мелким бронхам, снижению эластической отдачи легких, что уменьшает возможность удерживать дыхательные пути открытыми во время выдоха.

Периферическая бронхообструкция, деструкция паренхимы, патологические изменения сосудов легких уменьшают способность легких к адекватному газообмену, увеличивается соотношение вентиляция/ перфузия, развивается гипоксемия, позже - гиперкапния. Гипоксемия на начальных стадиях возникает при физических нагрузках, позже - в покое.

Гиперсекреция слизи, сквамозная метаплазия реснитчатого эпителия приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса.

Системные эффекты связаны с внелегочными нарушениями: системное воспаление (системный оксидантный стресс, патологическая концентрация циркулирующих цитокинов, активация клеток воспаления, тканевая гипоксия, другие метаболические нарушения), дисфункция скелетной мускулатуры, потеря веса и мышечной массы (плохой прогностический признак), нарушение со стороны сердечно -сосудистой и нервной систем, остеопороз.

Системный компонент ХОЗЛ - важная часть порочного круга и его необходимо вегда учитывать в клиническом ведении больных.


Патологическая анатомия

Центральные и периферические дыхательные пути (бронхи 2-4 мм в диаметре; мелкие бронхи и бронхиолы <2 мм в диаметре). Место наибольшей бронхообструкции и наибольшей резистентности при ХОЗЛ - гиперсекреция слизи (воспалительная стимуляция слизистых желез, увеличение количества бокаловидных клеток, сквамозная метаплазия реснитчатого эпителия, дисфункция эпителия, гиперсекреция слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса, увеличение количества гладкой мускулатуры и соединительной ткани бронхов, дегенерация хрящевой ткани бронхиальной стенки); наиболее характерным поражением являются сужения периферических дыхательных путей вследствие поражения - репарации бронхиальной стенки с тканевым ремоделированием с повреждением структуры бронхиальной стенки с включением коллагена и образованием рубцовой ткани, которая суживает просвет бронхов и приводит к фиксированной бронхообструкции.

Паренхима легких (поверхность газообмена легких - респираторные бронхиолы и альвеолы и капиллярная система легких). Центрилобулярная эмфизема с расширением и деструкцией респираторных бронхиол возникает вследствие тяжелого табакокурения; панацинарная эмфизема с расширением и деструкцией альвеолярных ходов, мешочков и респираторных бронхиол возникает редко, вследствие дефицита альфа1 - антитрипсина; основной механизм паренхиматозной деструкции легких при центрилобулярной и панацинарной эмфиземе - дисбаланс протеаз и антипротеаз, а также оксидантный стресс.

Сосуды легких. Эндотелиальная дисфункция артерий легких, которая обусловлена табакокурением и воспалением, характерна уже на ранних стадиях ХОЗЛ, приводит к структурной перестройке сосудов легких: утолщению интимы, увеличению гладкой мускулатуры сосудов, инфильтрации сосудистой стенки клетками воспаления, включая макрофаги т Т-лимфоциты (CD8+). При прогрессировании и тяжелом протекании ХОЗЛ наблюдается дальнейший рост количества мышечной массы сосудов, отложение протеогликанов и коллагена, дальнейшее утолщение сосудистой стенки, возможно развитие эмфизематозной деструкции капиллярного ложа.

Структурные изменения в сосудах коррелируют с повышением давления в легочных сосудах, сначала при физических нагрузках, а со временем - в покое.

Классификация и примеры формулировки диагноза

Оценка ХОЗЛ основывается, в первую очередь, на степени выраженности симптомов - одышки (по шкале mMRC) или симптомокомплекса (кашля, отделения мокроты, при каждой выраженности физической нагрузки появляется одышка, переносимости физической нагрузки, влиянию заболевания на ежедневную активность, сон, общее состояние человека, согласно тесту контроля над ХОЗЛ - САТ).


Шкала оценки одышки MRC

MRC (mMRC)

0 Одышка только при очень интенсивной нагрузке

1 Одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме

2 Одышка заставляет идти медленнее, чем люди того же возраста

3 Одышка заставляет останавливаться при ходьбе примерно через каждые 100 метров

4 Одышка не позволяет выйти за пределы дома или появляется при переодевании

Для оценки влияния ХОЗЛ на пациента в 2010г был разработан и валидизирован САТ-тест

САТ отражает:

  • степень влияния ХОЗЛ на пациента;

  • ответ пациента на терапевтические вмешательства

Быстрота и простота:

    • не требуется усилий со стороны врача в условиях нехватки времени;

    • Помогает оценить прогрессирование и ухудшение ХОЗЛ

  • 0-10 баллов - минимальное влияние ХОЗЛ на качество жизни;

  • 30-40 баллов - сильное влияние ХОЗЛ на качество жизни

Обязательным является спирометрическое подтверждение наличия бронхообструкции (главный критерий бронхообструкции - снижение постбронходилятационного отношения объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) ниже 0,7). Объем форсированного выдоха за первую секунду, также измеренный после приема бронхолитика, указывает на степень тяжести бронхообструкции, также этот параметр позволяет прогнозировать ответ на длительное применение бронхолитиков и кортикостероидов.

ХОЗЛ: КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ОБСТРУКЦИИ*

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ < 0.70:

GOLD 1: Легкая ОФВ1 > 80% от должного

GOLD 2: Средняя 50% < ОФВ< 80% от должного

GOLD 3: Тяжелая 30% < ОФВ< 50% от должного

GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 < 30% от должного

*Постбронходилятационный тест!

Тест на обратимость бронхообструкции в ответ на прием бронхолитиков короткого действия на сегодняшний день не является диагностическим критерием ХОЗЛ и астмы, поскольку при повторных измерениях ОФВ1 может отмечаться спонтанное изменение результата, определение величины достоверных изменений исключительно случайное, тест на обратимость бронхообструкции не предопределяет ответ на долгосрочную терапию. Диагностически достоверным может считаться тест, если прирост ОФВ1 составляет более 400мл. Также не рекомендуется тест на обратимость бронхообструкции в пробе с пероральными кортикостероидами, так как по его результатам невозможно спрогнозировать реакцию пациента на ингаляционную терапию кортикостероидами, и поэтому он не может применяться для выделения пациентов, которым ИКС могли бы быть назначены.


Учитывая также анамнез обострений (за предыдущий год), все эти составляющие в комплексе определяют риск развития неблагоприятных событий (обострений ХОЗЛ, госпитализаций из-за ХОЗЛ, смерти) в будущем.

Согласно комплексной оценке, пациенты ХОЗЛ разделяются на 4 группы - A, B, C, D. В основу разделения положены наличие и выраженность симптомов, риски, связанные со степенью выраженности вентиляционных нарушений (выраженная бронхообструкция - ОФВ1 менее 50% от должных - ассоциируется с высоким риском неблагоприятных событий в будущем) и количеством обострений в анамнезе (2 и более обострений ХОЗЛ за последние 12 месяцев также ассоциируются с высоким риском неблагоприятных событий).

Комплексная оценка ХОЗЛ

При оценке риска следует выбрать тот, что выше: либо по степени обструкции, либо по анамнезу обострений

Пациент

Характеристика

Спирометрическая классификация

Обострения в год

mMRC

CAT

A

Низкий риск

Мало симптомов

GOLD 1-2

≤ 1

0-1

< 10

B

Низкий риск, Много симптомов

GOLD 1-2

≤ 1

> 2

≥ 10

C

Высокий риск, мало симптомов

GOLD 3-4

> 2

0-1

< 10

D

Высокий риск, много симптомов

GOLD 3-4

> 2

> 2

≥ 10