Файл: Мельников, В. Г. Информационное моделирование в клинической медицине.pdf

Приложение

2

АНКЕТА ПО УЧЕТУ

ВРАЧЕБНЫХ,

НАУЧНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИХ И РУКОВОДЯЩИХ

КАДРОВ СИСТЕМЫ

«ЗДРАВООХРАНЕНИЕ»

(ДЛЯ МАШИННОГО РЕГИСТРА)

1: 1) Год заполнения анкеты

—

2) Месяц (цифрами)

—

5) Год

рождения

—

6) Месяц (цифрами)

— 7) Число

—

8) Место рождения

—

9) Пол: мх =

ж 2

=• 10) На­

циональность

11)

Социальное

происхождение:

из

семьи

работах! =

крестьян^ = служащих3

=

12) Семейное положение: хо-

nocTj = женат (замужем)г

=

13) Количество

детей,

находящихся

на воспи­

тании в семье

—

14) Год вступления в ряды КПСС или ВЛКСМ

—

2: 1) Какое высшее учебное заведение закончили

2) Факультет:

лечебный! =

педиатрический2 =

санитарно-гитиенический3

==

стоматологически^ =

другой

~

3) Специализация

в институте: была] =

"нет2

•=

4)

По какой специальности—:

5)

Год окончания

института

—

3: 1) Когда Вы начали свою трудовую

деятельность: до поступления в B y 3 t

=

в период обучения

в вузе2

=

после окончания вуза3

= Если до

поступления

а институт или

в период обучения в нем, то:

по какой

специаль­

с какого

года

по

каков

ности

работали

2)

3)

=

4)

=

5)

6)

=

7)

8)

9)"

=

10)

11)

= 1 2 ) -

=

13)

• -

• =

14) .

.

= 15)

= 16) .

9 3-2314

125

4:

1)

Начало

врачебной"

трудовой

деятельности:

год

2) ме­

сяц

—

цифрами

3)

Окончили интернатуру: дах — нет2

=

4) По какой специальности

.

5)

На базе какого медицинского учреждения

—

6)

Каким

учреждением

в интернатуру

направлен

—

7)

В каком медучреждении по окончании интернатуры начали трудовую вра­

чебную

деятельность

~

8)

По какой

специальности'

—

5:

1) Ваша специальность в. настоящее

время—

z i

2)

С какого.года работаете по этой специальности.—

—.

Если

меняли

врачебную

специальность

в прошлом

без курсов специализа­

ции,

то:

9)

= 10)

= 11)

=

6: Прохождение

курсов

специализации:

в каком году

по какой специаль­

на базе какого ме­

продолжительность

ности

дицинского учреж­

пребыванЕя на кур­

дения

сах

1)

=

2)

=

3)

=

4)

=3

5)

=

6)

=

7)

=

8)

=

9)

=

10)

=

11)

=

12)

13)

=

14)

=

15)

=

16)

=

17)

=

18)

=

19)

=

20)

=

1)

2)

=

3)

4)

5)

6)

=

7)

8)

9)

10)

=

11)

= 12)

13)

14)

= 15)

16)

=

17)

18)

= 19)

= 20)

=

8: Прохождение

курсов повышения квалификации

руководящих работников:

в каком году

на базе какого ме­

дродолжительность

дицинского учреж-

пребывания на кур­

-денйя

сах

1)

- -

2)

3)

4)

—

5)

6)

7)

—

8)

9)

10)

-

11)

= 12)

13)

— 14)

= 15)

9: Что Вы окончили

после вуза:

по какой специаль­

на базе какого ме­

название

в каком году

дицинского учреж­

ности

дения (полное назва­

ние)

1)

клиническая

2)

4)

ординатура!

=

3)

5)

аспирантура

очная!

=

6)

7)

8)

9)

аспирантура

= 10)

= 11)

= 12)

sa04HaHj

4П*

4\ М о г т п

RaTTTofr

п а й л т и

о яо/»тг\сгтттоо

n n a u a

полное название учреждения

=

2)

Название

отделения, лаборатории, кабинета, кафедры

и т.д

=3

9*

127

Укажите (начиная с 1961 г. включительно), в каких

медучреждениях

Вы

работали:

полное название уч­

реждения с указа­

год поступления

год увольнения

причина увольнения

нием названия села

(города), района,

области

5)

6)

7)

8)

9)

10)

= 11)

= 12)

13)

14)

= 15)

= 16)

=

17)

18)

19)

= 20)

=

21)

22)

= 23)

24)

12: 1) Занимаемая

Вами должность в настоящее время

(по штатному распи­

санию основная,

без

совместительства)

—

2) С какого года Вы занимаете эту должность

—

Укажите (начиная

с

1961 г. включительно) все занимаемые Вами должности:

грляшость

с какого года

по какой год

3)

=

4)

=

5)

6)

=

7)

=

8)

9)

=

10)

=

11)

=

12)

=

13)

=

14)

=