Файл: Мельников, В. Г. Информационное моделирование в клинической медицине.pdf

длине интервалом — от 0,02 до 0,09 сек и более. Систолический шум может сливаться с легочным компонентом I I тона.

Принятое в немецкой литературе деление систолы на про- томезо-телесистояу [149, 157] очень условно и практически мало оправдано. Деление систолы на трети и половины (16-я колонка) позволяет составить суждение о длительности систолического шума.

Продолжительность шума, а также его отношение к тонам име­ ет важное диагностическое значение. Многие авторы считают, что существует прямая зависимость продолжительности шума от клапанного дефекта или сужения отверстия [61, 62, 96]. Известно, что существенным моментом дифференциации систолического шума аортального стеноза и систолического шума митральной недоста­ точности, помимо формы, является определение местоположения начала и конца шума. В первом случае начало систолического шума (см. рис. 2) отстоит от I тона (иногда это трудно установить из-за резкого снижения тона) и никогда не достигает I I тона. При недостаточности митрального клапана шум возникает одно­ временно с I тоном и продолжается до тех пор, пока давление в желудочке превышает давление в предсердии. Митральный систо­ лический шум обычно бывает пансистолическим, но иногда может заканчиваться в протодиастоле [105].

Расположение максимума систолического шума (точки макси­ мальной амплитуды) отмечается в 17-й колонке. Определяются три положения: в первой половине систолы — ближе к I тону; в среди­

мических условиях, но имеющий разную форму при графической регистрации (ромб, веретено, овал;) это шум изгнания крови через суженное отверстие при аортальном стенозе и стенозе легочной артерии;

убывающий по амплитуде — decrescendo — шум обратного тока (при митральной недостаточности и недостаточности трикуспидального клапана);

нарастающий по амплитуде — crescendo — чаще экстракардиальный шум (трения перикарда), реже — при трикуспидальной недостаточности;

лентовидный — имеющий одинаковую амплитуду на всем про­ тяжении (при митральной недостаточности, дефекте межжелу­ дочковой перегородки);

шумы неопределенной формы — не имеющие четко выраженных графических конфигураций.

Следует заметить, что некоторые исследователи [149] считают упрощением отнесение шума к форме crescendo или decrescendo.

30

По их мнению, каждый шум имеет периоды нарастания и спада интенсивности, однако эти периоды могут быть очень короткими и не различаться.

Дополнительная позиция 18-й колонки «11» является указатель­ ной и пробивается в том случае, если на фонокардиограмме за­ регистрирован второй систолический шум, отличающийся по своим параметрам от первого. Этот шум кодируется в части Б зоны систолического шума, охватывающей колонки от 24-й по 33-ю. Части А и Б зоны систолического шума построены так, что 14-я колонка части А полностью аналогична 24-й колонке части Б, а 15-я колонка — 25-й колонке и т. д. На макете перфокарты фоно­ кардиограммы это четко видно, и поэтому описывать отдельно часть Б систолической зоны не имеет смысла.

По амплитуде шумы можно разделить на низкоамплитудные — менее 1/2 амплитуды нормального I тона на верхушке сердца; среднеамплитудные — от 1/2 до целого I тона; высокоамплитуд­ ные — превышающие амплитуду нормального I тона на верхушке сердца.

В большинстве случаев степень регургитации при клапанных дефектах прямо пропорциональна интенсивности шума. Подобную пропорциональность отмечают и при шумах изгнания. Амплитуд­ ная характеристика систолического шума кодируется в 19-й ко­ лонке.

Определение частотной характеристики шумов, как и ампли­ тудной, до известной степени условно. Частотная характеристика устанавливается по каналу, на котором шум лучше всего выражен (отмечается в 20-й колонке). Эта характеристика отражает неко­ торые гемодинамические условия образования шума: при большой скорости кровотока, обусловленной значительным градиентом давления, повышается звуковая частота шума. Соответственно при меньшей скорости превалируют низкочастотные колебания.

В 21 —23-й колонках кодируются эпицентр, площадь зоны рас­ пространения и иррадиация шума (эпицентр — точка максималь­ ной выраженности шума). Различают следующие точки: подмы­ шечная область, верхушка, I V межреберье слева, I I межреберье справа, I V межреберье справа, мечевидный отросток, межлопа­ точные области справа и слева от позвоночника. Эти точки практи­ чески охватывают все области, где регистрируются шумы при врож­ денных и приобретенных пороках сердца. Заметим, что площадь зоны распространения шума считается малой, если шум прово­ дится лишь на соседнюю к пункту максимальной регистрации точку. Перечисляются все возможные направления и пункты ир­ радиации шумов. Определение эпицентра шума и путей его ир­ радиации имеет важное значение для идентификации шума и гемодинамической интерпретации фонокардиографических данных. Зачастую независимо от прочих характеристик определение об­ ласти максимальной регистрации шума решает диагностику по­ рока.

31

З о н а д и а с т о л и ч е с к о г о ш у м а занимает 16 ко­ лонок — от 34-й по 49-ю и, как и зона систолического шума, де­ лится на две части — А и Б (о причинах такого деления сказано выше).

В 34-й колонке фиксируется положение начала диастоличе­ ского шума, определение которого способствует правильной диаг­ ностической интерпретации. Протодиастолические митральный и аортальный шумы различаются своим началом: первый, как правило, отделен от второго тона паузой, второй же возникает сразу за предшествующим тоном.

В 35-й колонке кодируется продолжительность диастоличе­ ского шума. Шум может занимать протодиастолу, мезодиастолу, пресистолу, протодиастолу и пресистолу или всю диастолу — в этом случае он называется пандиастолическим. Кроме того, необ­ ходимо выделить шум, занимающий 2/3 диастолы, т. е. прото-и мезодиастолу или же мезодиастолу и пресистолу. Предлагаемая схема определения длительности диастолического шума позволя­ ет более четко выяснить зависимость длительности шума от гемодинамических условий.

Для диастолического шума выделяются те же графические фор­ мы, что и для систолического,— crescendo, decrescendo, ромбовид­ ная, лентообразная и неопределенная (36-я колонка) и, кроме того, добавляются две новые — crescendo — decrescendo и decrescendo — crescendo. Первая редко встречается при митральном стенозе, вторая — довольно часто. Протодиастолическое усиление в послед­ нем случае обусловлено быстрым поступлением крови в левый желудочек после открытия митрального клапана, а пресистолическое усиление обязано сокращению предсердия.

ского шума. Здесь использованы те же характеристики, что и для систолического шума.

З о н а т о н о в . Тоны сердца — основные и дополнитель­ ные — описаны по точкам, где они наиболее четко регистрируются и где их появление или изменение, обусловленное гемодинамическими процессами, имеет определенный диагностический смысл. В этой зоне описаны также интервалы.

I тон и его изменение, тон открытия митрального клапана (ТОМ), интервалы Q — I тон и I I — ТОМ отнесены к верхушке сердца.

Длительность интервала Q — I тон не может быть меньше 0,03 сек и обычно составляет 0,05—0,06 сек — период трансформа­ ции, измеряемый от начала зубца Q (или R, если Q отсутствует) электрокардиограммы до максимальной осцилляции I тона (глав­ ного сегмента). Интервал Q — I тон кодируется в 50-й колонке.

32

Изменения I тона отмечаются в 51-й и 52-й колонках. I тон счи­ тается усиленным, если его амплитуда более чем в два раза пре­ вышает амплитуду I I тона; ослабленным, если его амплитуда меньше или равна амплитуде I I тона; в остальных случаях I тон не изменен.

Величина расщепления I тона (разделение его главного компо­ нента на две части) ограничена 0,02—0,05 сек.

Интервал I I — ТОМ (53-я колонка) измеряется в пределах 0,03—0,12 сек, т. е. представляет собой промежуток времени от на­ чала I I тона до начала тона открытия митрального клапана.

Оценка I I I и I V тонов — патологических (54-я колонка) — основана на их большой амплитуде, повышении частоты, регистра­ ции на аускультативном канале.

Во I I межреберье слева от грудины отмечаются изменения I и I I тонов, появление тона легочного выброса и патологических I I I и I V тонов.

Расщепление I тона ограничивается интервалом 0,02—0,05 сек. При выявлении систолического экстратона, отстоящего на более длительный интервал (0,06—0,11 сек и более), он идентифициру­ ется как тон легочного выброса.

Интервал расщепления I I тона определяется в широком про­ межутке — 0,02—0,1 сек и более. За фиксированное расщепление I I тона принято такое расщепление, при котором интервал между аортальным и легочным компонентами не изменяется в зависимос­ ти от фаз дыхания. Как известно, это признак патологического расщепления I I тона. В отличие от фиксированного расщепления I I тона физиологическое его расщепление увеличивается (появля­ ется, если его не было) после вдоха и уменьшается (исчезает) после выдоха.

аортального или легочного — имеет существенное диагностиче­ ское значение. В норме амплитуда аортального компонента почти в два раза превышает амплитуду легочного, но это отношение час­ то нарушается при разнообразных пороках (митральном стенозе, аортальном стенозе и т. д.). Патологические I I I и I V тоны опреде­ ляются на основании сердца по тем же характеристикам, что и на верхушке.

Во I I межреберье справа от грудины отмечаются изменения I I тона и появление тона аортального выброса (59 и 60-я колонки). Парадоксальное расщепление I I тона обусловлено запаздыванием закрытия аортальных клапанов по сравнению с закрытием клапа­ нов легочной артерии. Пауза между тоном аортального выброса

иI тоном составляет не менее 0,06 сек.

Вобласти мечевидного отростка (62—64-я колонки) определя­ ются амплитудная характеристика I тона, его раздвоение и