Файл: ДЕ_35 Ведение беременных с экстрагенитальной патологией в амбулаторных условиях.pdf

купирования приступа наряду с вагусными пробами используют АТФ, изоптин, дигоксин, новокаинамид. При неэффективности и нарастании сердечной недостаточности - ЭИТ (допустима у беременных).

Желудочковая тахикардия: встречается при тяжелом органическом поражении миокарда и у беременных бывает редко. В лечении используют лидокаин, новокаинамид, для постоянного приёма назначают β-блокаторы и, в крайних случаях, амиодарон. При отсутствии эффекта - электроимпульсную терапию.

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Это наиболее опасная аритмия у беременных, является признаком тяжелого поражения сердца. Особенно часто она наблюдается при митральных пороках. При этой аритмии часто возникают тромбоэмболические осложнения.

При обращении в срок до 12 недель беременность следует прервать. В сроке позже 12 недель вопрос о прерывании беременности решается индивидуально.

Главные направления лечения фибрилляции предсердий: устранение модифицируемых факторов риска, которые могут повлиять на развитие аритмии, контроль ЧСС, купирование и профилактика рецидивов аритмии, профилактика тромбоэмболических осложнений. при устранении дефицита пульса. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий:

Контроль ЧСС при помощи дигоксина, β-блокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция

Электрическая кардиоверсия у пациенток с нестабильностью гемодинамики вследствие аритмии

Назначение антитромботической терапии (антикоагулянтов или ацетилсалициловой кислоты) в течение всего срока беременности.

Трепетание предсердий. Для купирования пароксизма используют те же препараты, что и при пароксизме фибрилляции предсердий; при отсутствии эффекта - ЭИТ.

Феномен и синдром WPW. При синдроме WPW, наряду с характерными изменениями ЭКГ, могут наблюдаться различные нарушения ритма, чаще всего пароксизмальные. При частых нарушениях ритма беременность противопоказана. Лечение аритмий при WPW обычное, в данном случае избегают назначения дигоксина и верапамила при пароксизме мерцательной аритмии.

Нарушения проводимости: синоатриальные блокады в большинстве случаев протекают бессимптомно и не требуют специального вмешательства. При нарушении гемодинамики показана имплантация кардиостимулятора, в том числе, во время беременности. Препараты, содержащие атропин,

беременным назначать не следует. При АВ-блокаде и синдроме синусного узла также необходима установка кардиостимулятора в сроке 26-28 недель.

Тактика ведения беременных женщин с бронхолёгочной патологией

Болезни органов дыхания не препятствуют зачатию у женщин и встречаются у беременных с такой же частотой, что и у женщин репродуктивного возраста. Физиологические изменения в дыхательной системе при беременности находятся под влиянием женских половых гормонов и включают в себя следующее:

минутная вентиляция в I триместре возрастает на 40-50% от уровня до беременности (с 7,5 л/мин до 10,5 л/мин), что связано в основном с увеличением объема каждого вдоха, так как частота дыхательных движений не меняется;

функциональная остаточная емкость легких при этом снижается на

20%;

возрастание вентиляции приводит к падению РаСО2 в артериальной крови до 27 – 32 мм Hg и к увеличению РаО2 до 95 – 105 мм Hg;

рост содержания карбоангидразы в эритроцитах под воздействием прогестерона облегчает переход СО2 и снижает РаСО2 вне зависимости от уровня вентиляции;

образовавшийся респираторный алкалоз ведет к повышению почечной секреции бикарбоната и сывороточный уровень его снижается до 4 мЕД/л.

Таким образом, для неосложенной беременности характерны:

•снижение в крови РаСО2;

•повышение в крови РаО2;

•снижение содержания в крови бикарбонатов (до 20 мэкв/л);

•респираторный алкалоз (рН плазмы 7,45);

•увеличение объема вдоха;

•постоянство ЖЕЛ.

Признаки, указывающие на патологическую одышку при беременности:

1.Указание на бронхиальную астму в анамнезе, даже если последний приступ был 5 лет назад.

2.SaO2 при физической нагрузке менее 95%.

3.Повышение количества гемоглобина.

4.Тахикардия и тахипноэ.

5. Присутствие кашля, хрипов, обструктивный характер легочной функции.

Во всех случаях появления патологической одышки женщина нуждается в дообследовании и выявлении причины.

Беременность и бронхиальная астма

Бронхиальная астма страдают 5-9% беременных женщин. Течение астмы при беременности предсказать невозможно: в 1/3 всех случаев бронхиальная астма улучшает свое течение во время беременности, в 1/3 – не изменяет его, в 1/3 случаев бронхиальная астма ухудшает своё течение. Как правило, астма с контролируемым течением имеет тенденцию к улучшению при беременности. Ухудшение течения астмы при беременности отмечено при неконтролируемом течении. Наиболее часто обострения астмы встречаются между 24 и 36 неделями беременности. Проявление заболевания на поздних сроках беременности является более легким. У 75% пациенток через 3 месяца после родоразрешения возвращается статус, который был до беременности.

Прогноз для ребёнка также зависит от контролируемости астмы: при благоприятном течении он не отличается от такового у здоровых матерей, при неконтролируемом – возможно развитие внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода.

Учитывая возможные тяжёлые последствия гипоксии для плода, лечение должно быть направлено на достижение контролируемости астмы, а возможный побочный эффект препаратов значительно ниже этих последствий. Наиболее предпочтительны: ингаляционные глюкокортикостероиды, β2-агонисты, препараты теофиллина и лейкотриены (особенно, монтелукаст). В настоящий момент нет данных об оказании ими какого-либо тератогенного или эмбриотоксического эффекта. Дозы препаратов должны соответствовать степени тяжести бронхиальной астмы. При обострении бронхиальной астмы его следует купировать как можно быстрее, используя для этого быстродействующие β2-агонисты, кислород и системные кортикостероиды (преднизолон) в тяжёлых случаях.

Показаниями для госпитализации пациентки являются:

устойчивое падение ПСВ менее чем на 50-60% от максимального значения для пациентки. Падение ПСВ более чем на 50% от максимального для пациентки уровня – показание для госпитализации в отделение интенсивной терапии;

снижение РаО2 менее 70 мм Hg;

повышение РаСО2 более 35 мм Hg;

ЧСС более 120 в минуту;

частота дыхательных движений более 22 в минуту.

Беременность и пневмония

Частот развития пневмоний у беременных прежде всего связана с сопутствующими заболеваниями, такими как анемия, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и наркотическая зависимость. В связи с этим все беременные с пневмонией должны пройти обследование на ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты.

Этиология пневмонии во время беременности, не отличаются от таковой вне беременности: S. pneumoniae - 50%, вирус гриппа А – 19%, Chlamydia pneumoniae – 13%, H. influenzae – 7%, Mycoplasma pneumoniae – 3%, Legionella pneumophila – 3%. Большинство микроорганизмов не имеют тератогенного воздействия на плод.

Все беременные с подозрением на пневмонию должны быть госпитализированы. Независимо от сроков беременности лечение пневмонии должно проводиться в полном объеме. Дозы антибактериальных препаратов, длительность лечения назначаются по общим принципам с учётом тератогенного действия некоторых групп. В 1 триместре беременности можно использовать пенициллины и макролиды, начиная со 2 триместра – защищённые пенициллины и цефалоспорины 2 поколения. Противопоказаны во все сроки - фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды, левомицетин.

Рентгенологическое исследование проводится при подозрении на пневмонию (поскольку риск для плода от не диагностированной пневмонии выше риска от проведенного исследования), но с обязательным использованием защитных фартуков. Также показанием для рентгенологического исследования могут быть подозрение на развитие гнойных осложнений или опухолевый процесс.

Беременность и острые инфекционные заболевания

Грипп и беременность

Наиболее опасным осложнением у беременных является угрожающая жизни пневмония. В пандемию 1957 г. до 50% всех случаев смерти при заболевании гриппом приходилось на беременных.

Влияние на плод незначительно. Сведения об уродствах плода противоречивы: там, где связь с уродствами плода найдена, они наиболее вероятны при заболевании в 1 триместре беременности (5,3%), и наиболее характерными являются пороки сердца. Но в ряде исследований связь заболевания гриппом с аномалиями плода отрицается. Большинство беременных, заболевших гриппом, имеют нормальный перинатальный исход.

Лечение - симптоматическое, при признаках пневмонии, которая у беременных течет тяжелее, необходима госпитализация. Применение при

беременности амантадина не рекомендуется, т. к. у животных отмечено его тератогенное действие.

Тактика ведения беременных женщин с заболеваниями мочевыделительной системы

Пиелонефрит при беременности

Инфекции мочевыводящих путей встречается у беременных женщин в 2- 9% случаев. Они могут быть причиной развития серьёзных нарушений беременности и плода. Так, риск преждевременных родов повышается в 1,5-2 раза, а рождение детей с низкой массой тела или развитием пиелонефрита – в

20-30 раз.

Говоря об инфекциях мочевыводящих путей (ИМП), необходимо подразумевать не только пиелонефрит, но также цистит и бессимптомную бактериурию, так как при беременности она требует антибактериальной терапии. Возбудителями ИМП у беременных часто являются условнопатогенные микроорганизмы: кишечная палочка (36-88%), протей (5-20%), клебсиелла, энтерококк и др. Другими возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы - стрептококки групп D и B, стафилококки и микрококки. Воспаление в почках могут вызывать также

Candida, Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis,

анаэробные бактерии. Бессимптомная бактериурия считается значимой, если количество микроорганизмов в двух последовательных образцах мочи, собранных самостоятельно, превышает 105КОЕ/мл, или если в одном образце мочи, собранным катетером, количество микроорганизмов более 105КОЕ/мл. При наличии клинических проявлений значимой считается бактериурия в одном образце при любом методе сбора более 103КОЕ/мл.

Особенности клинической картины: появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22-28 недель беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Боль в пояснице появляется чаще справа. Это связывают со сдавлением мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности.

Степени риска по развитию осложнений во время беременности и родов

1 степень - женщины с острым пиелонефритом, возникшим во время беременности,

2 степень - беременные с хроническим пиелонефритом,

3 степень - беременные, страдающие пиелонефритом в сочетании с гипертензией, или азотемией, или беременные с пиелонефритом единственной почки.

При 1 и 2 степени риска беременность можно пролонгировать при условии наблюдения у нефролога. При 3 степени беременность противопоказана.

План наблюдения (его кратность):

1.Консультация врача-терапевта (1-2 раза во время беременности)

2.Консультация врача-нефролога (1-2)

3.Клинический анализ мочи (в первую половину - 1 раз в месяц, на 26-32 неделе – еженедельно, затем 2 раза в месяц), крови (2-3)

4.Определение общего белка крови, мочевины, креатинина, холестерина

(2)

5.Исследование осадка мочи по Нечипоренко (1 раз в 4 месяца),

6.Исследование бактериальной флоры с шейки матки (1-3),

7.Выделение и идентификация возбудителей в моче и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (1-2),

8.УЗИ почек (1),

9.Цистоскопия - по показаниям (1),

10.Консультация уролога - по показаниям (1),

11.Офтальмоскопия (1 раз в 4 месяца).

Показания для госпитализации

1.Возникновение осложнений беременности,

2.Обострение пиелонефрита на любом сроке беременности (госпитализируют в специализированный стационар или в обсервационное отделение роддома),

3.Критические сроки (22-28 нед.) для обследования и определения функционального состояния почек,

4.При выявлении гипоксии или гипотрофии плода,

5.При возникновении показаний для урологической операции, когда сначала проводят операцию, а потом решают вопрос о сохранении беременности. Прерывание беременности не улучшает течения гнойного процесса в почке.

У 20% женщин после перенесенного гестационного пиелонефрита функция почек остается сниженной. Обострение заболевания наблюдается на 4-й и 12-14 день после родов (критические сроки).

Лечение пиелонефрита

1. Основой лечения обострения хронического пиелонефрита являются антибиотики. Препараты выбора: цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим), амоксициллин/клавуланат, амоксициллин. Альтернативные препараты: ампициллин/сульбактам. При бессимптомной бактериурии или развитии цистита возможно применение фосфомицина трометамола (однократно в дозе 3г). Категорически противопоказаны