Файл: ДЕ_11 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с ГЭРБ, хр гастритом.pdf

Блокаторы Н2-рецепторов ( ранитидин и фамотидин)эффективно снижают базальную, ночную и стимулированную секрецию хлористо-

водородной кислоты, ингибируют секрецию пепсина. Ранитидин

назначается однократно на ночь в суточной дозе 300 мг или по 150 мг 2 раза в день; фамотидин применяется однократно в дозе 40 мг или по 20 мг 2 раза в день. При эрозивном рефлюкс-эзофагите их кислотосупрессивный эффект недостаточен и применятся эти препараты не должны.

Антисекреторные препараты, способствуя заживлению эрозивно-

язвенного поражения пищевода, не устраняют рефлюкс.

2) Прокинетики (стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта) приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ:

уменьшают количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, улучшают пищеводный клиренс.в том числе, за счет улучшения двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта.

Прокинетический препарат Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 р в день относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракт, обладает антирефлюксным действием, усиливает высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте, стимулируя моторику желудка, тонкой кишки и пищевода; повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера; ускоряет эвакуацию из желудка и снижает гастроэзофагеальный рефлюкс.

При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросами в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, желчных кислот), что обычно наблюдается при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается приемом нетоксической урсодеоксихолевой желчной кислоты

(урсофальк, урсосан) в дозе 5 мг/ кг/ сут. Препарат назначатся на длительный срок – 2 - 4 месяца в сочетании с прокинетиком.

29

При выборе тактики лечения эрозивного варианта рефлюксной болезни следует помнить, что заживление дефекта слизистой оболочки в среднем происходит: - за 8—12 нед (курсовое лечение). Поддерживающая терапия рефлюкс-эзофагита составляет 26-52 недели.

3)Антациды ( Маалокс, Гастал, Фосфалюгель, Ренни, Альмагель и

т.д.). Антациды способствуют нейтрализации соляной кислоты, адсорбции пепсина, тормозят обратную диффузию ионов водорода, купируют пилороспазм. Антациды подразделяются на всасывающиеся и невсасывающиеся. К первым относят гидрокарбонат натрия, карбонат кальция и окись магния; ко вторым — гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния.

Всасывающиеся антациды обладают большой кислотонейтрализирующей активностью, действуют быстро, но кратковременно (5-20 мин). Всасывающиеся антациды применяются для купирования изжоги и болей. Однако при длительном их приеме в больших дозах возникает метаболический алкалоз, который проявляется рвотой,

ухудшением самочувствия, мышечной слабостью, аритмией. Поэтому при курсовом лечении предпочтение отдается невсасывающимся антацидам.

Наиболее широкое применение получили такие препараты, как маалокс,

содержащий гидроокись алюминия и магния, фосфалюгель, в состав которого входит фосфат алюминия, гастал, альмагель, ренни.

Антациды целесообразно назначать через 1—1,5 ч после еды 4 - 5 раза в день и перед сном; следует также учитывать время возникновения болей:

антациды следует назначать за 30 - 40 мин до предполагаемого появления болей.

Назначение антацидной терапии преследует цель снижения кислотно-

протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интрагастральную pH, эти препараты устраняют патогенное действие соляной кислоты и пепсина в отношении слизистой оболочки

30

пищевода. Рекомендуется также придерживаться следующего правила:

каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой пищевода.

4. Альгинаты ( Гевискон) – соли альгиновой кислоты,

являющиеся эффективными адсорбентами и антирефлюктантами,

используются в виде таблеток, геля, применяются через 1-1,5 часа после еды и перед сном, продолжительность приема зависит от выраженности симптомов ГЭРБ: ситуационно по требованию, либо курсом 4-5 недель.

Лечение отдельных клинических вариантов ГЭРБ При НЭРБ ( отсутствие эрозий пищевода), ГЭРБ (А/1-я стадия -

наличие единичных эрозий пищевода ) основной курс может составлять 4

недели (рабепразол 20 мг в день, или пантопразол 40 мг в день, или

эзомепразол 40 мг в день, или омепразол в дозе 20 мг 2 раза в день, или декслансопразол 30 мг в день, а также итоприда гидрохлорид в дозе 50 мг 3

раза в день и антациды/адсорбенты 3 раза в день после еды) желательно с проведением контрольного эндоскопического исследования.

При ГЭРБ с множественными эрозиями пищевода (В-С/2-4-й стадий эзофагита), а также при осложненной ГЭРБ курс лечения любым препаратом из группы ИПП, а также антацидами/адсорбентами и прокинетиками, должен составлять не менее 8 недель, так как при такой продолжительности терапии можно добиться 90-95% эффективности. Необоснованное сокращение сроков лечения эрозивных форм ГЭРБ является причиной быстрого последующего рецидивирования, а также развития осложнений. Пациентам с типичным

симптомокомплексом рефлюкса, которые не дают адекватного ответа на терапию ИПП в стандартной дозе один раз в день, может быть рекомендован прием ИПП дважды в день.

31

Поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить в течение не менее 16—24 недель. При ГЭРБ с наличием эрозивно-язвенного эзофагита в период ремиссии заболевания проведение поддерживающей терапии в режиме по требованию обуславливает высокий (80-90%) риск развития рецидива заболевания в течение года.

При наличии осложнений ГЭРБ поддерживающую терапию следует проводить ингибиторами протонной помпы также в полной дозе.

При НЭРБ (отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита

)поддерживающая терапия проводится в режиме приема препаратов pro re nata - по требованию в стандартных дозах.

Наивысший процент эффективного лечения обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии достигается при комбинированном применении ИПП,

прокинетиков, антацидов/адсорбентов.

Хирургическое лечение. Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению:

-безуспешность консервативного лечения;

-осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения);

-частые аспирационные пиевмонии;

-пищевод Баррета при гистологически подтвержденной дисплазии высокой степени из-за опасности малигнизации;

-необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ.

32

Основным типом операции при РЭ является фундопликация по Ниссену.в том числе, лапароскопическим методом. Преимущества лапароскопической фундопликации — существенно более низкие показатели послеоперационной летальности и быстрая реабилитация больных.

В настоящее время кроме лапароскопической фундопликации и резекции дистального отдела пищевода, для воздействия на очаги неполной кишечной метаплазиии и тяжелой дисплазии эпителия используются различные эндоскопические методики:

-лазерная деструкция, коагуляция аргоновой плазмой;

-электрокоагуляция;

-фотодинамическая деструкция (за 48—72 ч до процедуры вводят фотосенсибилизирующие препараты, затем воздействуют лазером);

-эндоскопическая локальная резекция слизистой оболочки пищевода.

Все перечисленные методы воздействия на очаги метаплазии проводятся на фоне фармакотерапии ИПП, подавляющими секрецию, и

прокинетиками, уменьшающими гастроэзофагеальный рефлюкс.

Профилактика и диспансеризация

Цель первичной профилактики ГЭРБ - предупреждение развития заболевания. Первичная профилактика заключается в соблюдении следующих рекомендаций:

-соблюдение здорового образа жизни (отказ от курения и приема крепких алкогольных напитков);

-рациональное питание (избегать обильньхх приемов пищи; не есть на ночь;

ограничить потребление очень острой и горячей пищи);

-снижение массы тела при ожирении;

-прием по строгим показаниям лекарств, вызывающих рефлюкс

(антихолинергические, спазмолитики, седативные и транквилизаторы,

ингибиторы кальциевых каналов, β-блокаторы, теофиллин, простагландины,

33

нитраты) и повреждающих слизистую оболочку (нестероидные противовоспалипельные средства).

Цель вторичной профилактики — снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания. Обязательным компонентом вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике. После принятия пищи при наличии симтомов ГЭРБ важно избегать работы, связанной с наклонным положением тела и не ложиться, спать с приподнятым головным концом кровати, не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи,

приводящие к повышению внутрибрюшного давления.

Вторичная медикаментозная профилактика во многом зависит от степени выраженности РЭ. “Наиболее распространенной причиной,

приводящей к отсутствию эффекта от проводимой терапии, является недостаточная приверженность больных к лечению, то есть несоблюдение пациентами рекомендаций по изменению образа жизни и правилам приема лекарственных препаратов. Резистентность к терапии ИПП нередко наблюдается при неправильном назначении этих препаратов.

На соблюдение (или несоблюдение) предписанных врачом рекомендаций влияет, прежде всего, наличие симптомов и их тяжесть,

знание основ патогенеза заболевания, сопутствующая терапия, вкус и консистенция принимаемого препарата, побочные эффекты, возраст,

социально-экономический статус, мотивация больного. Безусловно,

выполнение рекомендаций врача, в том числе по соблюдению диеты,

нормализации массы тела следует считать фундаментом успешного лечения”. (Клинические рекомендации по диагностике и лечению ГЭРБ, РГА, 2014)

34

Терапия по требованию используется для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или легком эзофагите (РЭ І ст.). Каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку это сигнал патологического закисления пищевода, что способствует прогрессирующему повреждению слизистой оболочки пищевода.

Тяжелый эзофагит (особенно РЭ Il—Ill ст.) требует длительной, порой постоянной поддерживающей терапии ИПП или блокаторами Н2-рецепторов в сочетании с прокинетиками.

Критерием успешной вторичной профилактики является уменьшение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести РЭ и предупреждение развития осложнений.

Все больные ГЭРБ при наличии эндоскопических признаков РЭ нуждаются в диспансерном наблюдении с эндоскопическим контролем не реже одного раза в 2 - 3 года.

В особую группу следует выделять больных, у которых диагностирован пищевод Баррета. Эндоскопический контроль с проведением прицельной биопсии слизистой оболочки пищевода из зоны визуально измененного эпителия желательно проводить ежегодно (но не реже одного раза в год) с использованием методики хромоэзофагоскопии, если отсутствовала дисплазия при предыдущем исследовании. При обнаружении дисплазии эпителия эндоскопический контроль следует проводить чаще,

чтобы не пропустить момента появления рака пищевода. Наличие дисплазии низкой степени при ПБ требует эндоскопии c биопсией каждые 6 месяцев, а

при тяжелой дисплазии через 3 месяца.

У больных c подтвержденой тяжелой дисплазией следует ставить вопрос об оперативном лечении гастроэзофагального рефлюкса.

Временная нетрудоспособность при ГЭРБ

1. Эзофагит 12-21 день

35

2. Язва пищевода 14-21 день

Санаторно-курортное лечение

К основным лечебным факторам комплексной курортной терапии

относятся санаторно-курортный режим, диета, климатолечение, применение

минеральных вод, по показаниям физио- и медикаментозная терапия.

Санаторно-курортное лечение показано больным с ГЭРБ легкой и средней

степени тяжести в фазе ремиссии. Противопоказаниями для направления на

санаторное лечение является обострение заболевания.

Санатории те же, что и для пациентов с язвенной болезнью.

.

Хронический гастрит (ХГ) - группа хронических заболевание желудка, характеризующихся воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка с развитием атрофии желудочных желёз и, как следствие, формированием секреторной недостаточности желудка.

Актуальность

Хронический гастрит (К29) - широко распространенное заболевание, особенно, в возрастной группе после 40 лет, где частота разных форм гастритов составляет около 50% в популяции. У лиц в возрасте старше 50 лет почти в 40% случаев выявляются атрофические формы хронического гастрита. На долю хронического гастрита приходится около 35% всех болезней органов пищеварения и 60-80% всех заболеваний желудка. Хронический гастрит тесно связан с такими серьезными заболеваниями желудка, как язва, полипоз, рак, что определяет социальную значимость данной патологии.

Наиболее частой причиной возникновения ХГ является инфицирование слизистой оболочки желудка (СОЖ) микроорганизмом Helicobacter pylori (НР) с развитием в ней хронического иммунного воспалительного процесса с последующим нарушением физиологической регенерации СОЖ.

По решению Международного агентства по изучению рака действие НРинфекции признано “канцерогенным для человека”, а сам микроорганизм обозначен канцерогеном I группы. Установлено, что в 70 – 80% случаев

36