Файл: ДЕ_4-5 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯ БОЛЬНЫХ С ИБС.pdf

У больных, перенесших ИМ, с ФВ ≤40% в сочетании с симптомами СН или СД, к лечению рекомендуется добавить эплеренон (или, возможно, спиронолактон). Обязательным условием для начала лечения является уровень креатинина в крови у мужчин <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л), у

женщин <2,0 мг/дл (177 мкмоль/л), а также концентрация калия не более 5 ммоль/л. Начальная доза препаратов составляет 25 мг 1 раз/сут, при хорошей переносимости и ориентируясь на уровень калия, дозу можно увеличить до 50 мг 1 раз/сут. Во время лечения необходимо контролировать уровень креатинина и калия к крови (последний не должен превышать 5,5

ммоль/л). Данные о целесообразности применения препаратов этой группы более двух лет после ИМ отсутствуют.

Прочее медикаментозное лечение

Применяется по соответствующим показаниям. Польза рутинного применения витаминов,

антиоксидантов, препаратов «метаболического» действия у перенесших ИМ не доказана.

Данные об эффектах препаратов, содержащих ώ-3 полиненасыщенных жирные кислоты у больных после ИМ противоречивы и не позволяют рекомендовать их рутинное использование по этому показанию.

У больных, получающих двойную антитромбоцитарную терапию или сочетание антиагрегантов с антикоагулянтом из-за повышенного риска желудочно-кишечного кровотечения, следует рассмотреть возможность длительного использования ингибитора протонного насоса.

Следует избегать применения нестероидных противовоспалительных средств,

избирательных ингибиторов циклооксигеназы 2 типа (коксибов) и замсетительной горомнальной терапии у женщин.

Профилактика гриппа

Больным, перенесшим ИМ, для снижения риска смерти и середчно-сосудистых событий,

рекомендуется ежегодная вакцинация против вируса гриппа.

Экспертиза нетрудоспособности

Трудоспособность лиц, перенесших ИМ, определяется наличием и выраженностью стенокардии, нарушений ритма, признаков сердечной недостаточности. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности зависят от распространенности ИМ и наличия осложнений, как в остром периоде, так и в последующем. Продолжительность пребывания на больничном листе:

субэндокардиальный (нетрансмуральный) неосложненный ИМ – 60-70 дней

(госпитализация до 20 дней),

трансмуральный неосложненный ИМ – 70-90 дней (госпитализация 20-25 дней)

трансмуральный осложненный ИМ – 90-130 дней (госпитализация 25-30 дней),

субэндокардиальный (нетрансмуральный) ИМ, осложненный СН – 60-120 дней

(госпитализация 30-35 дней), в зависимости от ФК ХСН, возможна стойкая нетрудоспособность.

Рекомендации по трудоустройству: противопоказан тяжелый и среднетяжелый физический труд.

Показания для направления в бюро медико-социальной экспертизы Может определяется II-III группа инвалидности на год для восстановительного лечения или для овладения новой профессией.

Показатели эффективности ведения у пациентов с ОКСбпST

•Применение аспирина

•Применение тикагрелора/прасугрела/клопидогреля

•Применение фондапаринукса/бивалирудина/НФГ/эноксапарина

•Применение бета-блокаторов при выписке пациентам с дисфункцией ЛЖ

•Применение статинов

•Применение ингибиторов АПФ или БРА у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ или сердечной недостаточностью, гипертонией или сахарным диабетом

•Проведение раннего инвазивного вмешательства у пациентов среднего и высокого рисков

•Рекомендации по прекращению курения/консультирование

•Вовлечение во вторичную профилактику/программы сердечной реабилитации

•Развитие региональных и/или национальных программ для систематического контроля показателей эффективности и для обеспечения обратной связи с отдельными больницами

Литература: Основная:

1. Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб, 2013. – 688 с.

Дополнительная:

1.Лупанов В.П. «Современная стратегия, тактика ведения и прогноз пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца». Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016; 15(1):

77-83.

2.Руководство по кардиологии. Под ред. акад. Е.И.Чазова. В 4 томах. Москва, Издательский дом «Практика» 2014.

3.«Кардиология: национальное руководство» под ред. Е.В.Шляхто - 2-е изд., перераб. и доп.-

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.-800 с.

4.Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца. Рекомендации профильной комиссией по кардиологии. МЗ РФ, Москва, 2016.

5.Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST электрокардиограммы. Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии

ипрофильной комиссией по кардиологии. МЗ РФ, Москва, 2014.

6.Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии

ипрофильной комиссией по кардиологии. МЗ РФ, Москва, 2015.

7.Коронарное шунтирование больных ИБС: реабилитация и вторичная профилактика. Российские клинические рекомендации МЗ РФ, Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики, Ассоциации сердечно - сосудистых хирургов России, РКО, Москава, 2016

8.Карпов Ю.А. Хроническая ишемическая болезнь сердца: новости лечения. Consilium Medicum. 2016; 18 (1): С 27-33

9.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 2949–3003.

10.Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-

сосудистыми заболеваниями".

11.Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 г. № 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

12.2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Guideline. European Heart Journal 2017 (0): 1–48