Файл: ДЕ_4-5 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯ БОЛЬНЫХ С ИБС.pdf

• можно использовать нитраты и БАБ per os или изменить (повысить) дозы, если больной

уже получает препараты этих групп.

Тактика ведения пациента с неосложненным ОКСпST на догоспитальном этапе

Вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение.

А. Базовая терапия

• Устранить болевой синдром Сублингвальное использование быстродействующих нитратов рекомендуется для

облегчения симптомов, связанных с ишемией миокарда. Больной должен принять под язык таблетку нитроглицерина, содержащую 0,3-0,4 мг действующего вещества, и при необходимости повторить этот прием дважды с интервалом в 5 минут.

•Аспирин, если больной его не получает (разжевать 250–500 мг препарата, не покрытого оболочкой);

•Принять per os 300 мг клопидогрела ( для лиц не старше 75 лет);

•Начать в/в инфузию нитроглицерина, в первую очередь больным с сохраняющимся ангинозным приступом.

Прежде всего, оценить целесообразность начала внутривенной инфузии нитратов.

Внутривенная инфузия нитратов показана при сохранении симптомов ишемии миокарда, а

также у больных с возобновляющейся стенокардией, при признаках СН или неконтролируемой артериальной гипертензии. При внутривенном введении доза нитратов осторожно титруется под контролем АД до исчезновения или хотя бы существенного уменьшения симптомов (стенокардии и одышки) или снижения систолического АД на 10-

15% при исходно нормальном АД и на 25-30% при артериальной гипертензии (но не ниже

95 мм рт. ст.). Увеличению дозы нитратов может препятствовать возникновение выраженной головной боли или артериальной гипотонии.

Б. Предполагается выполнение первичной ТБА

Нагрузочная доза клопидогрела может быть увеличена до 600 мг.

В. ТЛГ на догоспитальном этапе

Проводится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Начать ТЛП следует в ближайшие 30 мин после прибытия СМП.

Г. Проведение реперфузионной терапии не предполагается

Решение о целесообразности антикоагулянтов прямого действия может быть отложено до поступления в стационар.

Обеспечить соблюдение постельного режима.

Если есть возможность для регистрации ЭКГ – сделать это на месте.

Прекращение курения является обязательным условием. Из-за вынужденного отказа от курения в первые дни болезни, период реконвалесценции является идеальным для мотивации больного к полному прекращению курения в будущем. Следует привлечь внимание окружения больного, в первую очередь, членов семьи, к этому вопросу, указав, в частности, на вред вторичного курения. Помимо психологического воздействия на больного, с целью прекращения курения возможно использование заместительной никотинсодержащей терапии, бупроприона и антидепрессантов. Имеются доказательства безопасного применения никотиновых пластырей у больных ОКС.

Диета

Современная диета, нацеленная на профилактику, в том числе и у перенесших ИМ,

включает: ограничение калоража пищи, повышенное потребление фруктов и овощей,

цельнозерновых злаков и хлеба грубого помола, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и молочных продуктов с низком содержанием жира, замену насыщенных и трансжиров на мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры растительного и морского происхождения,

Необходимо уменьшить общее количество жиров в пище, так, что калории, поступившие в организм с жирами составляли не более 30%, а насыщенные жиры составляли не более 1/3 от всех жиров, В случае повышенного АД следует ограничить потребление соли. Нет оснований для использования после ИМ добавок с антиоксидантами, диет с низком гликемическим индексом и лечения, направленного на снижение уровня гомоцистеина. Индивидуальную диету составляют с учетом коморбидных состояний (СД, болезни почек, желудочно-кишечного тракта и пр.) и осложнений ИБС, в первую очередь СН.

Контроль массы тела

Дополнительные мероприятия по снижению МТ рекомендуются при ИМТ более 30 кг/м2

и/или окружности талии >102 см у мужчин и>88 см у женщин. Основные пути нормализации веса: диета с пониженной калорийностью и, при удовлетворительном состоянии,

контролируемые ФН. Доказательств влияния на смертность смертности в результате снижения МТ нет, но снижение веса требуется для воздействия на другие факторы риска, связанные с ожирением.

Воздействие на липидный профиль

Влияние на уровень ХС ЛНП – обязательный компонент терапии перенесших ИМ. Важная роль в этом принадлежит диете. Но более существенен вклад медикаментозного лечения, в

первую очередь, статинов. Статины следует назначить всем больным с ИМ, независимо от уровня липидов. Их нужно назначить как можно раньше и в высокой дозе (оптимально -

аторвастатин в дозе 80 мг в день). Использование низкоинтенсивной терапии статином может быть рассмотрено у больных с повышенным риском побочных эффектов (старческий возраст,

нарушение функции почек и печени, указания на побочные действия статинов в прошлом и возможность лекарственных взаимодействий с компонентами обязательной терапии). Липиды должны быть оценены повторно через 4-6 недель после ИМ. Цель лечения статинами – удержание уровня ХС ЛПН ниже 1,8 ммоль/л. Использование других липид-снижающих препаратов, включая фибраты, никотиновую кислоту, эзетимиб, в том числе в дополнение к статину, у перенесших ИМпST соответствует общим рекомендациям их применения при атеросклерозе и хронических формах ИБС. Данные о преимуществах раннего назначения этой терапии отсутствуют. При непереносимости статина предпочтение отдается эзетемибу.

После ИМпST статины, если нет противопоказаний, больные должны получать неопределенно долго.

Антиагреганты

АСК. АСК должна применяться неограниченно долго у всех больных, не имеющих противопоказаний (аллергия, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки,

геморрагический диатез). Для длительной поддерживающей терапии рекомендуются дозы от 75

до 100 мг 1 раз/сут. Опасения, что одновременное применение АСК и иАПФ нежелательно,

не подтвердились. К настоящему времени нет никаких оснований для принятия решения о назначении, отмене, изменении дозы АСК или замене АСК на другой антиагрегант по результатам лабораторной оценки активности тромбоцитов. АСК назначается по диагнозу, а

отменяется только в случае непереносимости или побочных действий, требующих отмены.

В случаях непереносимости АСК в виде аллергии может быть предпринята попытка десенсибилизации с последующим длительным приемом АСК. Кроме того, в случае невозможности десенсебилизации или в случае непереносимости АСК другого,

неаллергического характера, возможна ее замена на клопидогрел в дозе 75 мг 1 раз/сут.

При необходимости хирургических вмешательств, в т.ч. внесердечных, включая полостные,

отмена АСК нежелательна. Если принимается решение о ее отмене из-за опасения геморрагических осложнений, терапия АСК у перенесших ИМ должна быть возобновлена как можно скорее и не позднее 24 часов после окончания операции.

Блокаторы P2Y12 рецептора к аденозиндифосфату. В большинстве случаев после выписки у больных с ИМпST необходимо в дополнение к АСК следует использовать один из блокаторов рецептораP2Y12тромбоцитов (клопидогрел, тикагрелор или празугрел), применение которого начато в стационаре.

Многие рекомендательные документы содержат пожелание использовать двойную антагрегантную терапию в течение 1 года у всех больных, независимо от выполнения реперфузии и метода, использованного для ее реализации. При стабильном течении болезни у

больных с повышенным риском кровотечений возможно сокращение длительности сочетания АСК с одним из блокаторов рецептораP2Y12тромбоцитов до 3-6 месяцев.

Если больному планируется хирургическое вмешательство, блокатор P2Y12 рецептора тромбоцитов следует отменить за 5-7 суток до предполагаемой операции и возобновить, как только уменьшиться угроза послеоперационного кровотечения.

Блокаторы β-адренергических рецепторов.

После ИМ у больных, не имеющих противопоказаний, могут использоваться неопредленно долго, в особенности при сниженной сократимости ЛЖ. Необходимы также при электрической нестабильности сердца, клинических проявлениях ишемии миокарда. После выписки из стационара продолжают лечение, подобранное в остром периоде заболевания или начинают его, если ранее оно не использовалось. Не следует лишать больного лечения β-

адреноблокатором при наличии формальных (относительных) противопоказаний, включая СД,

периферический атеросклероз и обструктивные заболевания легких, не попытавшись очень осторожно в условиях тщательного контроля оценить их переносимость, начиная с минимальных доз. Предпочтение отдается препаратам селективного действия.

Ингибиторы РААС

ИАПФ. После ИМпSTиАПФ должны применяться неограниченно долго у всех больных, не имеющих противопоказаний к их использованию. Препараты этой группы особенно эффективны при сниженной сократительной функции ЛЖ (ФВ ≤40%, СН). ИАПФулучшают прогноз и у больных без клинически значимого снижения ФВ (хотя благоприятное влияние при этом меньше). ИАПФ особенно показаны больным с АГ, СД, хроническими заболеваниями почек. Целесообразность их длительного применения не столь очевидна у больных без АГ, СН,

сократительной дисфункции ЛЖ и СД. Наиболее частое осложнение лечения иАПФ – артериальная гипотензия. При САД <100 мм рт.ст. лечение иАПФ не показано. Их следует временно отменить, а после восстановления АД вернуться к этой терапии, уменьшив дозу препарата. В процессе лечения иАПФ следует контролировать содержание креатинина и калия в крови, особенно у больных с нарушенной функцией почек.

Блокаторы рецептора ангиотензина II (валсартан) оказывают примерно такой же клинический эффект, как и иАПФ. Они могут использоваться вместо иАПФ при непереносимости последних, однако, опыт длительного применения блокаторов рецепторов ангиотензина IIпосле ИМпST значительно меньше. Поэтому к блокаторам рецепторов ангиотензина II обычно прибегают у больных с непереносимостью иАПФ при ФВ ≤40% и/или СН, а также при наличии АГ.

Блокаторы рецептора альдостерона.