Файл: Методические указания для студентов по дисциплине поликлиническая терапия Тема семинара Заболевания сердечнососудистой системы в работе участкового врача терапевта (хсн).docx

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Кафедра общей врачебной практики, поликлинической терапии

с курсом гериатрии ФДПО

(наименование кафедры)

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

по дисциплине поликлиническая терапия
Тема семинара:

Заболевания сердечно-сосудистой системы

в работе участкового врача терапевта

(ХСН)

Авторы-составители: д.м.н. профессор Голованова Е.Д.,

к.м.н. доцент Янковая Т.Н. к.м.н., доцент Титова Н.Е.

2019 г.

ТЕМА № 5.4: ХСН

Форма занятия: клиническое практическое занятие, методика малых групп, разбор клинических случаев

Цель занятия: добиться усвоения студентами навыков ведения больных с хронической сердечной недостаточностью в поликлинических условиях.

Основные понятия: медико-социальная экспертиза при ХСН, реабилитация больных ХСН, диспансеризация ХСН
Задачи: рассмотреть вопросы ведения пациентов ХСН участковым терапевтом, обучить принятию решения по диагностике и лечению ХСНв условиях поликлиники, изучить диспансеризацию и реабилитацию больных ХСН

знать:

Факторы риска развития ХСН.
Основные заболевания, вызывающие развитие ХСН.
Патогенез ХСН.
Классификации ХСН по Василенко-Стражеско и Нью-Йоркская по ФК.
Клинические проявления ХСН.
ЭКГ-, рентгенологические и Эхо-кардиографические признаки объективизации ХСН.
Признаки I, II, III и IV функционального классов по классификации степеней тяжести ХСН.
Режим физической активности у больных с ХСН.
Диета больных с ХСН.
Медикаментозное лечение ХСН.
Профилактика ХСН.

уметь:

Проводить раннюю диагностику ХСН в условиях городской поликлиники (правильно собрать анамнез, провести физическое исследование, назначить дополнительные методы исследования и уметь интерпретировать их результаты).
Показания к госпитализации больных с ХСН.
Сформулировать развернутый клинический диагноз с учетом принятых классификаций.
Назначить лечение больным ХСН, в условиях поликлиники, оценить его эффективность.
Провести диспансеризацию больных после перенесенного ХСН.

-Составить программу реабилитации больных ХСН:

по медикаментозной терапии, включающей меры профилактики,
по физической реабилитации,
по психологической реабилитации,
по социально-профессиональным вопросам (временная нетрудоспособность, рациональное трудоустройство, стойкая утрата трудоспособности

- Заполнять медицинскую документацию на амбулаторных больных.
владеть:

Ранней диагностикой ХСН в поликлинических условиях.
Сформулировать развернутый клинический диагноз.
Показания к госпитализации, порядок направления заболевшего в стационар при ХСН
Организационные, эпидемиологические, санитарно - гигиенические и медицинские мероприятия в профилактике ИМ
Временная нетрудоспособность при ХСН.
Трудоустройство и инвалидность при ХСН.
Диспансеризация больных ХСН, критерии ее качества
Профилактика ХСН.
Показания и противопоказания к санаторно-курортномулечению при ХСН

План проведения занятия

Продолжительность занятия - 6 часа.

Студенты под контролем преподавателя принимают 1 - 2х больных по теме занятия (1 час).
Разбор темы занятия на примере принятых больных (1 час). В процессе разбора обращается внимание на вопросы ранней диагностики заболевания в условиях поликлиники. Подчеркивается необходимость формулировать развернутый клинический диагноз в соответствии с современными классификациями. Подробно разбирается тактика ведения больных в поликлинике, уделяя основное внимание вопросам лечения, реабилитации (все виды), диспансеризации, первичной и вторичной профилактике, санаторно-курортному лечению, МСЭ. Проверяются тетрадь неотложных состояний и рецептурная тетрадь.
С частью студентов преподаватель ведет консультативный прием амбулаторных больных, остальные студенты обслуживают 2 - 3 больных по вызову на дом (2 часа).
Контроль за самостоятельной работой студентов (проверка амбулаторных карт обслуженных на дому больных) (1,5 часа).
Разбор ЭКГ больных с ИМ.Заключительный контроль и подведение итогов занятия (0,5 часа).

Вопросы для самоконтроля

Ранние клинические признаки ХСН.
Стандартные методы рутинной функциональной диагностики ХСН.
Основные, дополнительные и вспомогательные группы лекарственных препаратов в лечении ХСН.
Стандарт поддерживающей терапии ХСН.
Тактика подбора лекарственных препаратов при ХСН.
Показания к назначению игибиторов АПФ при ХСН. Оптимальный выбор и дозы препаратов.
β-блокаторы, рекомендуемые для лечения ХСН. Начальная доза β-блокаторов и методика назначения при ХСН.
Показания к назначению сердечных гликозидов при ХСН. Насыщающая доза дигоксина в амбулаторных условиях и варианты его оптимальных поддерживающих доз. Оценка эффективности терапии сердечными гликозидами.
Клинические и ЭКГ-признаки интоксикации сердечными гликозидами. Купирование гликозидной интоксикации.
Алгоритм лечения диуретиками и их дозы в зависимости от тяжести ХСН.
Показания к госпитализации больных с ХСН.
Сроки временной нетрудоспособности в зависимости от стадии и ФК ХСН. Показания для направления на МСЭ при ХСН.
Реабилитация больных ХСН в условиях поликлиники.
Санаторно-курортное лечение при ХСН.
Профилактика ХСН
Паллиативная помощь

Ситуационные задачи по теме “Хроническая сердечная недостаточность”.

Задача 1.

Больная Б. 62 лет. Диагноз: Ревматизм, неактивный период, ревматический кардиосклероз, комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза, тахисистолическая форма мерцательной аритмии, НIIА по правожелудочковому типу, ФК III. При посещении на дому субординатор выяснил, что больная не получает никаких лекарств. Он назначил лечение: 1) меньше ходить и не есть соленого, 2) гипотиазид по 25 мг х 2 раза в неделю, 3)дигоксин по 1/2 таб. (0,125мг) в день, 4) эналаприл 2,5 мг в день и вызвать врача на дом через 10 дней. Дайте оценку сделанным назначениям.

Задача 2.

Та же больная, что и в пункте 1. Через 10 дней больную посетил участковый врач, он обнаружил, что сохраняются тахисистолическая форма мерцательной аритмии (ЧСС-100 в 1мин.)увеличение печени - 9х11х14 см и отеки на ногах. Он сделал назначения: 1) посоветовал больше лежать в постели, не есть соленого, 2) гипотиазид по 100 мг х 1 раз в день ежедневно, 3) дигоксин по 2 таб. (0,25 мг) х 3 раза в день, 4) отменил эналаприл и обещал посетить больную повторно через неделю. Дайте оценку сделанным врачебным рекомендациям и тактике ведения больной.

Задача 3.

Та же больная, что и в пункте 2. Через 5 дней после сделанных врачебных назначений состояние больной ухудшилось. Присоединилась быстрая утомляемость, бессонница, головокружение, тошнота и однократная рвота жидкостью с небольшой примесью пищи. Ухудшение связывает с употреблением в пищу холодного. Родственники вызвали бригаду “скорой помощи”. Врач нашел: ЧСС-52, АД-115/80. Размеры печени 7х9х11 см. Видимых отеков нет. На снятой ЭКГ: ЧСС – 50 в 1 мин., единичные желудочковые экстрасистолы, сегмент STна 2 мм ниже изолинии, корытообразный, двухфазный Т, укорочение интервала QT.Температура тела нормальная, стулне изменен. Собрав фармакологический анамнез, врач "скорой помощи” расценил состояние как интоксикацию сердечными гликозидами. Сделал п/к инъекции растворов витаминов В1 6% - 1,0, В6 5% - 1,0; дал выпить 30 мл - 0,5% раствора новокаина; рекомендовал не принимать лекарства и вызвать участкового терапевта. Оцените действия врача "скорой помощи".

Задача 4.

Больная та же, что и в пункте2,3. На следующий день участковый врач обнаружил у больной примерно ту же картину. Рвота повторялась ночью еще 1 раз. Температура тела нормальная, стул не изменен. Врач направил больную в дневной стационар при поликлинике, где было произведено в/в переливание смеси: 200 мл - 2% р-ра KCl, 200 мл – 5% р-ра глюкозыи 6 единиц инсулина. Кроме того, больной было введено 6 мл - 5% р-ра унитиола (вес больной60 кг). Затем участковый врач сказал, чтобы больная еще 1 день не принимала лекарства, а затем стала принимать дигоксин по 1 таб. в день, гипотиазид по 50 мг утром 2 раза в неделю. Обещал зайти через 3 дня. Оцените назначения и действия врача.

Задача 5.

Больной Ф. 62 лет. Диагноз: Ревматизм, неактивный период, недостаточность митрального клапана, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, НIIА по правожелудочковому типу. Объективно: границы сердца смещены вверх и влево, ЧСС-120 в 1 мин., тоны сердца значительно приглушены, систолический и диастолический шум на верхушке и в точке Боткина, акцент 2-го тона на легочной артерии, ЧДД-28 в 1 мин., отеки голеней до коленного сустава, печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги. Участковый терапевт назначил лечение: р-р строфантина 0,05 %-0,5 мл 1 раз в сутки в 20 мл 40% глюкозы в/в; фуросемид по 40 мг внутрь ежедневно утром; аспаркам по 1 таб. 3 раза в день. Спустя 10 дней отмечалось незначительное улучшение самочувствия пациента: ЧСС 96-100 в 1 мин, уменьшились отеки на ногах. Оцените проводимую терапию. Каков план проведения дальнейшего лечения?

Задача 6.

Больной Н., 75 лет, масса тела64 кг, наблюдается участковым терапевтом с диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия ФК II, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз. Осложнения: тахисистолическая форма мерцательной аритмии, НIIА по левожелудочковому типу, ФК II. Болен в течение 15 лет. Объективно: левая граница относительной сердечной тупости смещена влево, тоны сердца приглушены, аритмичны, ЧСС 130 в 1 мин., пульс на лучевой артерии 104 в 1 мин. Общий белок сыворотки крови 52 г/л, креатинин 0,2 ммоль/л. Больному назначено: дигоксин по 0,25 мг внутрь 3 раза в день, верапамил по 40 мг внутрь 3 раза в день, гипотиазид по 50 мг в сутки, изосорбид динитрат по 20 мг 2 р/сут., калия оротат по 1 таб. 3 раза в день.
В первые дни лечения отмечалось прогрессирующее улучшение состояния пациента: ЧСС уменьшилось до 86-94 в 1 мин. На 5-е сутки внезапно появились сильные колющие боли в области сердца, "перебои" в работе сердца, тошнота, рвота. На ЭКГ: ЧСС 68 в 1 мин., аллоритмия по типу бигеминии, депрессия сегмента SТ.
Ваш предположительный диагноз? Причины возникновения данногосостояния? Какие мероприятия следует провести для оказания помощи? Внесите коррекцию в лечение.

Задача 7.

Больной 38 лет, слесарь, страдающий алкогольной миокардиодистрофией, ночью вызвал бригаду СМП в связи с приступом тяжёлой одышки и кашля с мокротой. Врач установил диагноз: сердечная астма, алкогольная интоксикация средней тяжести, оказал помощь и сообщил в поликлинику в связи с отказом от госпитализации. Как должен участковый терапевт решить вопрос трудоспособности?

Задача 8.

Диспетчер железнодорожной станции 53-х лет перенёс задний QS-положительный инфаркт миокарда. Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: ИБС постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, Н IIА по левожелудочковому типу, ФК II. Находится на б/листке в поликлинике 90 дней. Может ли он продолжать работу в прежних условиях? Как дальше решить вопрос о трудоспособности?
Тестовые задания