ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 19
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Мерцательная аритмия
Пароксизмальная мерцательная аритмия. При тахисистолической форме (когда ЧСС превышает 100-120 в минуту) сначала нужно уменьшить ЧСС. Для урежения ЧСС применяют:
■ верапамил 10 мг в/в или 80-120 мг внутрь;
■ пропранолон (обзидан) 5 мг в/в или 80-120 мг внутрь;
■ дигоксин 0,5-1,0 мг в/в;
■ амиодарон (кордарон) 150-450 мг в/в;
■ сульфат магния 2,5 г в/в.
Иногда после введения этих препаратов происходит не только урежение ЧСС, но и восстановление синусового ритма.
Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны:
■ амиодарон (кордарон) 300-450 мг в/в;
■ новокаинамид 1 г в/в или 2 г внутрь;
■ хинидин - 0,4 г внутрь, далее по 0,2 г через 1 ч до купирования (максимальная доза около 1,6 г).
Наряду с антиаритмическими препаратами для восстановления синусового ритма используется ЭИТ.
При продолжительности мерцательной терапии более 2 сут назначают антикоагулянты для профилактики тромбоэмболий, их также применяют в течение 3-4 нед после восстановления синусового ритма.
Трепетание предсердий
Трепетание предсердий с учащенной сердечной деятельностью всегда подлежит лечению успокаивающими лекарственными средствами, препаратами наперстянки, хинидином или дефибрилляцией.
ЭИТ купирует трепетание предсердие и восстанавливает синусовый ритм в 80-100% случаев. Благодаря высокой эффективности и отсутствию побочных эффектов ЭИТ становится средством выбора при урегулировании пароксизмальных и хронических форм трепетания предсердий, особенно в случаях с выраженным поражением миокарда. Трепетание предсердий является наиболее чувствительной к электроимпульсу формой эктопической тахикардии. Регулирования можно достичь, применяя очень низкую степень электрической энергии - 25-75 Дж после внутривенного введения реланиума.
Желудочковая тахикардия
Частота возникновения устойчивой желудочковой тахикардии в остром периоде ИМ достигает 15%. В случае возникновения выраженных нарушений гемодинамики (сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок) методом выбора является проведение ЭИТ.
ЭИТ следует проводить быстро, как только установлено, что медикаментозное лечение оказалось неэффективным.
При более стабильном состоянии гемодинамики применяют лидокаин и/или амиодарон.
Для лечения желудочковой тахикардии препаратом выбора является также сульфат магния 1-2 г в/в в течение 5 мин и последующее введение со скоростью 10-50 мг/мин.
Фибрилляция желудочков
Примерно 50% всех случаев фибрилляции желудочков происходит в 1-й час ИМ, 80% - в первые 12 ч.
Единственным эффективным методом лечения фибрилляции желудочков является немедленное проведение электрической дефибрилляции 300-360 Дж. Эффективность немедленной электрической дефибрилляции при ИМ составляет 90%.
Если после нескольких попыток дефибрилляции ритм не восстанавливается, на фоне продолжения реанимационных мероприятий и повторных попыток дефибрилляции через каждые 5 мин внутривенно вводят адреналин (по 1 мг) и начинают введение амиодарона.
2. НАРУШЕНИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ПРОВОДИМОСТИ
Нарушения по типу истинной атриовентрикулярной диссоциации чаще возникают при переднее- и заднеперегородочных формах ИМ.
При развитии крупноочагового ИМ наблюдаются все виды нарушений проводимости. Значительную опасность для больных представляет предсердно-желудочковая блокада и особенно асистолия, которая может явиться непосредственной причиной смерти.
3. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая сердечная недостаточность как осложнение острого ИМ чаще всего проявляется в виде сердечной астмы и отека легких, т.е. острой левожелудочковой недостаточностью.
Острая левожелудочковая недостаточность с явлениями сердечной астмы и отека легких протекает особенно тяжело при крупноочаговом и трансмуральном ИМ, а также при инфаркте или разрыве сосочковой мышцы.
Острая правожелудочковая недостаточность при крупноочаговом инфаркте миокарда развивается редко. Клинически она проявляется увеличением печени, которая становится болезненной при пальпации, набуханием шейных вен, развитием более или менее выраженных отеков нижних конечностей.
Острая левожелудочковая недостаточность - следствие внезапного снижения сократительной функции левого желудочка сердца при удовлетворительной функции правого желудочка, что приводит к развитию застоя крови в сосудах малого круга кровообращения с нарушением газообмена, повышением возбудимости дыхательного центра. Клинически это проявляется сердечной астмой - одышкой с переходом в удушье. Если приступ сердечной астмы не купируется, постепенно развивается отек легких.
Клиническая картина
Типичный приступ сердечной астмы развивается обычно ночью. Больной просыпается от острого ощущения недостатка воздуха и стра-
ха смерти. Появляется надсадный кашель. Одышка чаще смешанная - затруднен как вдох
, так и выдох. Больной принимает положение сидя в постели, опираясь руками о кровать. Дыхание учащенное - развивается состояние ортотахипноэ. Лицо страдальческое, глаза выражают страх и беспокойство. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, но быстро нарастает цианоз, преимущественно лица и губ. Набухшие шейные вены. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, нередко аритмичный. АД в начале приступа может быть повышенным, нормальным или снижаться вплоть до развития коллапса. Тоны сердца становятся глухими, в легких в нижних отделах выслушиваются влажные хрипы. При замедлении неотложных мероприятий больные ощущают нарастание удушья, дыхание становится клокочущим, слышимым на расстоянии. Усиливается кашель, появляется мокрота с примесью крови, которая постепенно становится пенистой. Сердечная астма переходит в отек легких.
Неотложная помощь
Неотложные медицинские мероприятия преследуют следующие цели:
■ снизить повышенную возбудимость дыхательного центра;
■ разгрузить малый круг кровообращения;
■ устранить кислородное голодание тканей;
■ восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей.
При возникновении у больного приступа одышки следует немедленно вызвать врача, до прихода которого медицинская сестра должна оказать больному первую доврачебную помощь.
Тактика медицинской сестры до прихода врача:
■ успокоить больного, освободить от стесняющей одежды;
■ помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психический покой;
■ обеспечить поступление в помещение чистого свежего воздуха;
■ измерить АД, подсчитать и оценить характер пульса;
■ начать ингаляцию кислорода, при пенистой кровянистой мокроте - через пары спирта (противопенная терапия);
■ дать больному нитроглицерин (1 таблетку - 5 мг или 1 каплю 1% спиртового его раствора на кусочке сахара или таблетку валидола под язык). Нитроглицерин снижает давление в
легочной артерии и уменьшает венозный возврат к сердцу, что улучшает его работу;
■ для уменьшения застоя крови в легких на догоспитальном этапе наложить венозные жгуты (чаще на область бедер), можно сделать кровопускание (300-400 мл крови);
■ сделать теплые ножные ванны (также уменьшают застой крови в легких);
■ при накопившейся в полости рта мокроте удалить ее марлевым тампоном, а при наличии электроотсоса - и из дыхательных путей;
■ до прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.
Медикаментозная помощь
■ Нитроглицерин (под язык повторно или в/в); добутамин, допамин.
■ Лазикс (по 20-40 мг и более в/в).
■ Морфин (по 2-5 мг в/в повторно), обычно его вводят с дроперидолом.
■ При сниженном АД инотропные (добутамин, допамин) и вазопрессорные (норадреналин) препараты.
■ Для улучшения проницаемости капилляров в легких антигистаминные средства (димедрол, супрастин, пипольфен).
Хотя у больных с острой левожелудочковой недостаточностью снижена сократительная функция миокарда, тем не менее применение сердечных гликозидов при остром ИМ противопоказано.
4. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
Наиболее тяжелое осложнение острого ИМ. Различают виды кардиогенного шока:
■ рефлекторный - происходит снижение АД, больной вялый, заторможенный, кожа с сероватым оттенком, холодный профузный пот. Причина - болевое раздражение;
■ аритмический - на фоне нарушения ритма;
■ истинный - самый неблагоприятный, летальность при нем достигает 90%.
В основе истинного кардиогенного шока лежит резкое нарушение сократительной способности миокарда при обширных его повреждениях (в частности, при обширном остром ИМ), что приводит
к уменьшению сердечного выброса. Кардиогенный шок - основная причина смерти больных ИМ в стационаре. У 50% больных кардиогенный шок развивается в 1-е сутки ИМ.
Клиническая картина истинного кардиогенного шока
Слабость, заторможенность, практически ступор. Клинически определяется выраженная и длительная артериальная гипотензия. Пульсовое давление ниже 25 мм рт. ст. Пульс учащен, нитевидный, иногда не прощупывается, часто аритмичный. Отмечаются бледная кожа, часто с цианотичным оттенком, иногда выраженный акроцианоз, холодный пот, спавшиеся вены. При тяжелом кардиогенном шоке наблюдаются нарушения функции почек, характеризующиеся олигурией вплоть до развития анурии. Могут наблюдаться различные нарушения ритма: тахиили брадикардия, экстрасистолия, предсердно-желудочковые блокады, мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия. Со стороны центральной и периферической нервной системы наблюдаются психомоторное возбуждение или адинамия, спутанность сознания или временная его потеря, расстройство кожной чувствительности, изменение сухожильных рефлексов.
Неотложная помощь
Эффективность лечения кардиогенного шока, его прогноз во многом определяются срочностью оказания неотложной медицинской помощи. Можно сказать, что больному очень повезет, если на срочный вызов приедет в кратчайшие сроки кардиологическая бригада скорой помощи, оснащенная необходимой аппаратурой, приборами и медикаментами. Однако, по некоторым данным, вероятность выживания при этом осложнении крайне низка - не более 20-30%.
Комплексная терапия кардиогенного шока направлена на:
■ устранение болевого синдрома;
■ улучшение сократительной функции миокарда;
■ поддержание сосудистого тонуса;
■ борьбу с нарушением ритма и проводимости;
■ профилактику тромболитических осложнений;
■ ликвидацию ацидоза.
Тактика медицинской сестры до прихода врача:
■ создать больному полный покой, придав нужное положение в постели. Если нет выраженной одышки и признаков разви-
вающегося отека легких, положение больного должно быть горизонтальным, без подголовника. При одышке голову следует слегка приподнять;
■ успокоить больного, обеспечить поступление свежего воздуха;
■ начать ингаляцию увлажненного кислорода;
■ проводить тщательный уход;
■ осуществлять контроль за АД, ритмом сердечных сокращений, мочеотделением.
Устранение болевого синдрома
Учитывая большое количество побочных эффектов наркотических анальгетиков (угнетают дыхательный центр и возбуждают рвотный, вызывают парез кишечника и мочевого пузыря, угнетают противосвертывющую систему, вызывают сдвиг в сторону ацидоза и др.), по возможности для снятия болей вместо наркотических анальгетиков применяют НЛА (нейролептанальгезия) - внутримышечное или внутривенное введение фентанила и дроперидола. Однако при нарушении дыхания (периодическое апноэ, дыхание типа Чейна-Стокса, Биота) у больного с острым ИМ использование НЛА даже при наличии болей противопоказано.
Повышение сосудистого тонуса и сократительной функции сердечной мышцы.
Для этого используют кордиамин или камфору подкожно. Кордиамин более эффективен при медленном введении в вену (2-3 мл в 20 мл 5-40% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида).
При низком систолическом (менее 70 мм рт.ст.) и пульсовом (менее 15 мм рт.ст.) давлении назначают полиглюкин и вазопрессоры (мезатон, норадреналин внутривенно капельно), кардиотоники - допамин и добутамин.
От назначения стероидных гормонов при кардиогенном шоке в последние годы отказались. В эксперименте и в некоторых клинических исследованиях выявлен положительный эффект от применения глюкозо-инсулин-калиевой смеси.
К применению сердечных гликозидов относятся крайне осторожно. Если они необходимы, то вводятся очень медленно при условии отсутствия предсердно-желудочковой блокады и брадикардии.
