ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.02.2024
Просмотров: 2
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Государственное автономное учреждение социального обслуживания Свердловской области
«Комплексный центр социального обслуживания населения Шалинского района»
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ №_____
«____»____________ 201_г.
Фамилия Имя Отчество _________________________________________________________________
Дата рождения__________________Категория______________________________________________
Группа инвалидности_____________________причина общее заболевание/профессиональное заболевание /трудовое увечье/инвалидность с детства /инвалид войны(или приравненные к ним лица)/травма в быту
Паспортные данные: серия________________№____________ дата выдачи «___»___________20__г.
кем выдан_____________________________________________________________________________
Адрес регистрации _____________________________________________________________________ проживания __________________________________________________ телефон __________________
Условия проживания отдельная квартира, частный дом, общежитие, нет жилья, другое ________
Жилье муниципальное/ ведомственное/ частное/ другое _____________________________________
Теплоснабжение печное/ центральное/ газовое/ нет Водоснабжение да/ нет
Общая площадь __________________кв.м Жилая площадь _________________кв.м
Этаж______________ Количество комнат__________
Наличие санузла есть / нет наличие ванной комнаты есть / нет
Состояние жилья аварийное/ требует ремонта / не требует ремонта
Характеристика и санитарное состояние помещения хорошее / удовлетворительное
неудовлетворительное__________________________________________________________________
Наличие мебели, бытовых принадлежностей имеется вся необходимая мебель и бытовые принадлежности в хорошем состоянии/ отсутствуют мебель и бытовые принадлежности другое_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Наличие хозяйственных построек гараж/ баня/ сарай/ другое_________________________________
Наличие подсобного хозяйства /домашних животных_________________________________________
Последнее место работы ________________________Должность________________________________
Доход пенсия____________________________компенсация___________________________________
другое _________________________________________________________________________________
Состояние здоровья сохранена способность к самообслуживанию, активному передвижению /частично утрачена способность к самообслуживанию, передвижению / не способен к самообслуживанию / другое_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Состав семьи одинокий (ая)/ одиноко проживающий (ая), одинокая супружеская пара/ семья/ другое _______________________________________________________________________________________
Сведения о ближайшем окружении
| Степень ближайшего окружения | ФИО | Адрес/телефон | Совместное проживание |
| __________________ | _________________________________ | _______________________ | да/нет |
| __________________ | _________________________________ | _______________________ | да/нет |
| __________________ | _________________________________ | _______________________ | да/нет |
Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход отдаленность проживания / болезнь / другое_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Причина обращения /составления акта наличие в семье инвалида или инвалидов / полная или частичная утрата способности к самообслуживанию/ неспособность к самообслуживанию в связи с преклонным возрастом или болезнью/ отсутствие работы и средств к существованию/ наличие внутрисемейного конфликта и жестокое обращение в семье / отсутствие определенного места жительства / пострадавший от стихийных бедствий / пострадавший в результате вооруженных и межэтнических конфликтов/ другое ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проблемы в самообслуживании и уходе получателя социальных услуг, обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение обследования, включая потребность в конкретных видах социального обслуживания
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю/не подтверждаю
Фамилия, имя, отчество_________________________________________ ____________
подпись
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг согласен/не согласен
Фамилия, имя, отчество__________________________________________ ____________
подпись
Должностные лица, проводившие обследование
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Должность | Подпись |
| 1 | | | |
| 2 | | | |
| 3 | | | |
Заключение руководителя учреждения
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________
Подпись руководителя «______»________________20_____ г