Файл: Клиническая история болезни Больной К. А. К., 65 лет. Клинический диагноз.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.02.2024
Просмотров: 5
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации» (ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра урологии и андрологии с курсом ДПО
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Неймарк А. И.
Преподаватель: ассистент Мельник М.А
Кураторы: Романова А.Н
Войнов Г.А.
Файзуллоев Ш.Ш.
419 группа
Клиническая история болезни
Больной: К.А.К. , 65 лет.
Клинический диагноз: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Хроническая задержка мочи.
Барнаул 2022
Паспортные данные
Пол – мужской
Возраст – 65 лет.
Место жительства – ХХХ
Семейное положение - женат
Место работы – пенсионер
Дата поступления в больницу 07.11.2022
Время курации – 10.11.22
ЖАЛОБЫ:
На момент курации: жалоб не предъявляет.
На момент поступления: жалобы на частое, иногда затрудненное мочеиспускание, вялую струю мочи, боли в паховой области при мочеиспускании, ноктурию до 3х раз за ночь.
Заключение: на основании жалоб на боль в паховой области, возникающая при мочеиспускании, вялую струю мочи, частое, иногда затрудненное мочеиспускание, ноктурию до 3х раз за ночь, можно определить, что в патологический процесс вовлечена мочевыделительная система.
Anamnesis morbi
Считает себя больным более 5 лет, когда был впервые поставлен диагноз ДГПЖ. Лечился консервативно дома препаратами финастерид, доксазозин-фпо(малоэффективно). По данным ТрУЗИ объем ПЖ 200 куб см. Около года назад состояние ухудшилось, усилились боли в паховой области, боли в конце акта мочеиспускания, дизурия. Обратился к урологу КПО, был госпитализирован в урологическое отделение для лечения и обследования.
Заключение
: на основании анамнеза, боль в паховой области, боли в конце акта мочеиспускания, дизурия были более 5 лет, можно установить, что патологический процесс хронический.
Anamnesis vitae
Общебиографические сведения: Родился в Барнауле в 1957 году.
Социальный анамнез: Семейная обстановка благополучная. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. В детстве болел редко. Образование среднее, в настоящее время пенсионер.
Бытовой анамнез: Жилищные условия удовлетворительные, питается хорошо. Отношения в семье доброжелательные.
Наследственность: отрицает.
Трансфузионный анамнез: переливания крови отрицает.
Аллергические реакции отрицает.
Вредные привычки отрицает.
Операции: 1975 год аппендицит.
Status presents communis.
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное, пропорциональное. Тип конституции гиперстеническое. Осанка прямая. Походка в норме. Температура тела стабильная, 36,6. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренной влажности. Участков гипер- и депигментации нет. Тургор и эластичность в норме. Пальцы рук и ногти имеют нормальную форму. Ногти нормальной формы, исчерченности нет. Слизистые глаз, губ, рта – розовые, влажные, чистые, блестящие, без высыпаний. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не пальпируется, перешеек не увеличен, безболезненный.
Мочевыделительная система
Statuslocalis: Поясничная область визуально симметричная. Почки не пальпируется, пальпация в проекции почек безболезненная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Пальпация над лоном безболезненна. Наружные полов органы сформированы правильно по мужскому типу. Яички обычных размеров, эластической консистенции, безболезненные при пальпации. Простата безболезненная при пальпации 4х5 см, контуры четкие, структура однородная, консистенция плотно-эластическая, междолевая бороздка сглажена.
Предварительный диагноз
На основании анамнеза на боль в паховой области, боли в конце акта мочеиспускания, дизурия были более 5 лет, можно определить хронический характер патологического процесса.
На основании общего осмотра (увеличение простаты, плотно-эластическая консистенции, междолевая борозда сглажена) можно сделать вывод о наличии патологии простаты.
Исходя из вышеизложенного можно сформулировать предварительный диагноз: ДГПЖ.
Дополнительные методы исследования.
Лабораторные исследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Биохимический анализ крови
Инструментальные методы:
1. Обзорная рентгенография
2. УЗИ
Результаты обследования
1. ОАК (09.11.2022)
| № | Наименование | Тест | Норма | | Е/и |
| 1 | Лейкоциты | 9,3 | 3.5-8.5 | х10*3 | Мкл |
| Э | Б | Нейтрофилы | Л | М | |||
| Миел | Мета | п/я | с/я | ||||
| 0.5-5.0 | 0-1.0 | | | 1.0-6.0 | 46-70 | 20-40 | 2.0-9.0 |
| 0 | 0 | | | 13 | 69 | 12 | 5 |
2. ОАМ (08.11.2022)
| Тест | Результат | Реф.инт. | Е/и |
| Цвет | Соломенно-желтая | | |
| Прозрачность | мутная | Прозрачная | |
| Относительная плотность | 1 010 | 1 015 – 1 025 | |
| рН | 5,5 | 5 – 7 | |
| Кровь | 2-36 | 0 – 5 | Эр/мкл |
| Билирубин | N | 0 – 025 | Мг/дл |
| Уробилиноген | N | 0,1 – 1 | Мг/дл |
| Кетоны | N | 0 – 25 | Мг/дл |
| Белок | 0,297 | 0 – 5 | Мг/дл |
| Нитриты | N | 0 | Мг/дл |
| Глюкоза | N | 0 – 25 | Мг/дл |
| Лейкоциты | Большое кол-во | 0 | Лейк/мкл |
| Бактерии | ++ | | |
| Слизь | ++ | | |
3. Биохимический анализ крови(09.11.2022)
Креатинин – 74 ммоль/л (61 – 115)
Инструментальные методы исследования:
УЗИ ПЖ трансректально(08.11.2022): Увеличение объема (301см3), узел транзиторных зон (230 см3) с внутрипузырным ростом, петрификаты ПЖ.
УЗИ почек и надпочечников(08.11.2022): киста левой почки
Клинический диагноз
На основании инструментальных методов исследования, УЗИ ПЖ трансректально(08.11.2022): увеличение объема (301см3), узел транзиторных зон (230 см3) с внутрипузырным ростом, петрификаты ПЖ.
Можно выставить клинический диагноз: ДГПЖ.
Дифференциальный диагноз: ДГПЖ по своей клинической картине нужно дифференцировать с раком ПЖ.
Для рака ПЖ характерны дизурия, терминальная макрогематурия. потеря веса, общее недомогание за счет паранеопластического процесса. Чаще односторонний лимфатический отек за счет лимфостаза. Ректально простата несколько увеличена в размерах или обычных размеров деревянистой консистенции (особенно по периферии), контур неровный бугристый. УЗИ: признаки прорастания опухоли за пределы органа. Биопсия простаты: раковые клетки простаты.
Для ДГПЖ характерна дизурия, никтурия остаточная моча, слабость недомогание за счет сопутствующего инфекционного процесса мочеполовой системы, возможны симметричные отеки за счет обострений хронического пиелонефрита. Ректально простата плотноэластической консистенции, аденоматозно изменена, увеличена в размерах, контур ровный. УЗИ: опухоль ровная аденоматозной структуры не выходит за пределы капсулы. Биопсия простаты: клетки ДГПЖ.
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное:
1)Режим: стационарный, полупостельный
2)Стол: №15
Медикаментозное лечение:
1. Антибактериальная терапия (цефалоспорины 3 поколения по 1 г х 2 р/д в/м, амикацин 0,5 г х 2 р/д в/м, метронидазол 100 мл х 1-2 р/д /в/в, ципрофлоксацин 100 мл х 1-2 р/д в/в, левофлоксацин 500 мг х 1 р/д в/в)
2. Гемостатическая терапия (дицинон 2,0 х 2 р/д в/м, этамзилат 2,0 х 2 р/д в/м , трамин 10% 5 мл х 1-2 р/д в/в)
3. Общеукрепляющая терапия (глюкоза 5% 250 мл х 1р/д в/в, вит. С 10,0 х 1 р/д в/в, вит. В1 1,0 х 1 р/д в/м, вит. В6 1,0 х 1 р/д в/в)
4. Метаболические препараты с иммуномодулирующим эффектом: витапрост суппозитории 1 раз в сут. 10 дней
5. Болеутоляущая терапия (кетопрофен 2,0 х 2 р/д в/м, промедол 2% 1,0 х 1р/д в/м)
6. Спазмолитическая терапия (дротаверин 2,0 х 2 р/д в/м)
7. Препараты улучшающие моторику кишечника (метоклопрамид 2,0 х 2 р/д в/м)
Хирургическое лечение
Трансуретральная резекция простаты.
Во время операции в мочеиспускательный канал (уретру) вводят эндоскопический резектоскоп. Он имеет вид длинной тонкой трубки. На его конце находится камера, которая транслирует увеличенное изображение на монитор, и осветительная лампа. Также трубка оснащена петлей, на которую подается электроток и каналом, по которому подается жидкость для промывания операционного поля, а также отсасывания крови и сгустков.
После введения резектоскопа, из мочевого пузыря полностью удаляется моча, и вводится раствор антисептика, например, фурацилин. Затем врач определяет ориентиры резекции — семенной бугорок, шейку мочевого пузыря, межмочеточниковую складку и выполняет разрезы тканей в виде каналов. Через эти разрезы производят послойную резекцию аденомы с помощью электрической петли. При этом производится постоянная оценка состояния тканей для того чтобы не повредить стенку мочевого пузыря и капсулу железы. Чтобы обеспечить хорошую обзорность, операционное поле постоянно промывают, а кровоточащие сосуды коагулируют. После того, как аденома будет удалена, производится осмотр ложа простаты, выполняется остаточный гемостаз (коагулируются кровоточащие сосуды), резектоскоп удаляется, и в уретру вводится мочевой катетер.
Прогноз: Благоприятный.
Рекомендации: в течении 1 месяца после операции: не принимать антикогулянты, антиагреганты
- ограничение физических нагрузок
- контроль АД (не выше 140/90 мм рт.ст.)
- не принимать горячие водные процедуры