ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.02.2024
Просмотров: 8
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Лекция 13
Атеросклероз. Гипертоническая болезнь. Ишемическая болезнь сердца.
Блок 1
АТЕРОСКЛЕРОЗ (от греч. athere – кашица и sklerosis – уплотнение) – это хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового отложения в интиме липидов (холестерина и его эфиров, ЛП) и белков и реактивного разрастания соединительной ткани.
Актуальность проблемы
Частота атеросклероза во всех странах мира за последние 50 лет значительно возросла и продолжает увеличиваться во всех Европейских странах. Тенденция к ее снижению за последнее десятилетие отмечается лишь в США. Заболевание обычно проявляется во второй половине жизни. Осложнения атеросклероза являются одними из наиболее частых причин инвалидности и смертности в большинстве стран мира. Больные с проявлениями атеросклероза находятся в стационарах практически любого медицинского профиля. Значительное снижение смертельных осложнений на американском континенте – это результат совместных усилий не только кардиологов, фармакотерапевтов, но и эпидемиологов. Таким образом, сведения об этой патологии необходимы также врачам и медико-профилактического направления медицины. Знание морфологического субстрата болезни, особенно ранних проявлений атеросклероза позволит специалисту проводить не только грамотное патогенетически обоснованное лечение, но и определить характер профилактических мероприятий.
Этиология. Спор о природе атеросклеротической бляшки среди специалистов различного профиля не утихает уже на протяжении целого столетия. Предложено множество гипотез и теорий о причине развития атеросклероза. Однако общепринятой теории возникновения атеросклероза в настоящее время нет.
Факторы риска:
1. Заболеваемость атеросклерозом повышается с возрастом – мембранная теория: в молодом возрасте липиды и холестерин идут на построение клеточных мембран, в пожилом репаративная функция снижена и липиды откладываются в стенках сосудов. У женщин нехарактерно его развитие до климактерического периода.
2. Гипертония.
3. Нарушения обмена веществ - повышенный уровень LDL–холестерола, сахарный диабет, желчно-каменная болезнь, ожирение.
4. В молодом возрасте рассматривается как важный фактор риска – курение табака.
5. Менее важными факторами являются стресс, тучность, сидячий образ жизни, невысокий социально-экономический статус.
6. Наследственность.
7. Профессиональные вредности – глубокие угольные шахты.
8. Вирусные инфекции – ЦМВ, ВПГ.
Патогенез: был изучен Аничковым в начале 20-го века и в 1912 году создана экспериментальная модель АС – инфильтративно-комбинационная теория, которая в основном подтвердилась.
В основе АС лежит гиперлипидемия, липиды из крови инфильтрируют интиму сосуда, чему способствует состояние интимы: повышение проницаемости стенки сосудов, повреждение интимы. Повреждению интимы сосудов способствует повышение АД, курение, диабет и др. заболевания, при которых увеличивается количество ЛП, они окисляются (гликолизируются), а гликозилированные липиды способны повредить эндотелий сосуда. При повреждении интимы появляются цитокины (особенно интерлейкин-6), факторы адгезии, факторы роста и в этом участке интимы внедряются липиды. В интиме активируются макрофаги, захватывающие эти проникшие липиды, превращаясь в ксантомные (пенистые) клетки. Наряду с этим активируются гладкомышечные клетки (ГМК), которые пролиферируют и могут выполнять функцию макрофагов, а на каком-то этапе гибнуть. ГМК могут превращаясь из сократительных в секреторные клетки, снижается синтез коллагена, экстрацелюллярного матрикса и начинают продуцировать ферменты (металопротеиназы, сериновые и цистиновые протеиназы). В интиме появляются очаги некроза или фиброза. В зависимости от того, что будет преобладать – макрофаги в виде пенистых клеток или активированные ГМК выделяют стабильную (атеросклеротическую) и лабильную (атероматозная язва) бляшки.
Патологическая анатомия и морфогенез.
При атеросклерозе в интиме аорты и артерий появляются кашицеобразный жиробелковый детрит (аthеrе) и очаговое разрастание соединительной ткани (sklerosis), что приводит к формированию атеросклеротической бляшки, суживающей просвет сосуда.
Особенности поражения сосудов при АС:
1. При АС поражаются сосуды крупного и среднего калибра – сосуды мышечного и мышечно-эластического типа, изменения в интиме этих сосудов – аорта, почечная, брыжеечная, подвздошная артерии и любые другие артерии.
2. Изменения локальные (не вся интима сосуда поражена).
3. Изменения стадийные (у одного и того же больного можно наблюдать разные стадии развития заболевания).
Различают следующие стадии морфогенеза атеросклероза:
1. Долипидная: очаговое повреждение (вплоть до полной деструкции) гликокаликса эндотелия (отвечает за клеточные взаимодействия) → повышение проницаемости интимы для β-ЛП, которые её пропитывают, но большая часть из них разрушается ферментами → нет видимых морфологических изменений. Также идёт накопление кислых гликозаминогликанов в интиме (дисмукоидоз, мукоидиое набухание внутренней оболочки), появление в ней холестерина, белков. Разрушение эластических и коллагеновых волокон, пролиферация гладкомышечных клеток.
Макро: изменений нет.
Микро: метахромазия вследствие дисмукоидоза (толуидиновый синий).
2. Липоидоз: характеризуется очаговой инфильтрацией интимы липидами (холестерином), липопротеидами (ферментные системы не справляются). В эндотелии также появляются липидные включения, что свидетельствует об инфильтрации интимы липидами плазмы крови. Наблюдается набухание и разрушение эластических мембран. Активируются гладкомышечные клетки и макрофаги, фагоцитируют липиды и превращаются в пенистые, или ксантомные, клетки (от греч. хаnthos – желтый). Некоторые макрофаги могут выводится.
Макро: появление жировых (липидных) пятен и полос в виде участков желтого цвета, которые иногда могут сливаться и образовывать плоские удлиненные полосы не возвышающиеся над поверхностью интимы. Раньше всего жировые пятна и полоски появляются в аорте и у места отхождения ее ветвей, затем в крупных артериях.
Микро: в этих участках при применении красителей на жиры, например, суданом III, IV и другие, в изобилии выявляются липиды.
Появление подобных пятен еще не означает наличие атеросклероза, поскольку появление липидных пятен можно наблюдать в раннем детском возрасте не только в аорте, но и в венечных артериях сердца. С возрастом липидные пятна, так называемые проявления “физиологического раннего липидоза”, в подавляющем большинстве случаев исчезают и не являются источником развития дальнейших атеросклеротических изменений. Аналогичные изменения в сосудах у молодых людей можно выявить при некоторых инфекционных заболеваниях.
1 и 2 стадии обратимы, но при прогрессировании заболевания развиваются необратимые стадии.
3. Липосклероз: некоторые макрофаги (ксантомные клетки) разрушаются, высвобождая высшие жирные кислоты и активаторы фибробластов → происходит пролиферация фибробластов и разрастание в интиме молодой соединительной ткани. Последующее созревание этой ткани сопровождается формированием фиброзной бляшки.
Макро: пятна и полосы становятся бледнее (белого или желтовато-белого цвета), плотные, круглой или овальной формы, заметно возвышаются над поверхностью интимы.
Микро: липиды проникают в среднюю оболочку, интима утолщается, молодая соединительная ткань окружает липиды (определяются при спец. окраске), по краям липидных отложений сохраняются ксантомные клетки.
Эти бляшки суживают просвет, что сопровождается нарушением притока крови (ишемии) к органу либо его части. Наиболее часто фиброзные бляшки наблюдаются в брюшной аорте, в отходящих от аорты ветвях, в артериях сердца, мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях и др.
4. Атероматоз: липидные массы, расположенные в центральной части бляшки и прилежащие коллагеновые и эластические волокна распадаются (некроз от токсического воздействия холестерина и его эфиров). В образованной мелкозернистой аморфной массе обнаруживаются кристаллы холестерина и жирных кислот, обрывки эластических и коллагеновых волокон, капельки нейтральных жиров (атероматозный детрит). Выявляется обилие ксантомных клеток, лимфоцитов и плазмоцитов. В краях и дне бляшки появляются сосуды, идущие из адвентиции. Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда покрышкой бляшки: слоем зрелой, плотной, иногда гиалинизированной соединительной ткани.
Макроскопически – бляшка желтого цвета, мягкая, возвышается над поверхностью сосуда, на разрезе в ней желтоватые, рыхлые массы.
В дальнейшем может произойти два пути развития этой стадии: первый – более благоприятный, атеросклероз бляшки – (стабильная бляшка) или второй – при нестабильной бляшке – развитие атероматозной язвы.
5. Атеросклероз: организация некротизированных масс или очагов некроза. Макроскопически в интиме сосуда определяется возвышение, но оно уплощенное и ткань в бляшке грубая, плотная волокнистая, а в глубине очаги некроза. С течением времени вся бляшка замещается соединительной тканью и в такой бляшке может развиваться местный гиалиноз. А
терокальциноз: отложение в фиброзные бляшки солей кальция. Это завершающая стадия атеросклероза. Вместе с тем необходимо помнить, что отложение солей кальция может наблюдаться и на его более ранних стадиях. Бляшки приобретают каменистую плотность, стенка сосуда в месте петрификации резко деформируется. Соли кальция откладываются в атероматозные массы, в фиброзную ткань, в межуточное вещество между эластическими волокнами.
6. Изъязвление (стадия атероматоз ной язвы): покрышка бляшки по мере гибели составляющих её волокон истночается, и при спазме может разрывается → атероматозные массы выпадают в просвет сосуда.
Макро: дефект интимы неправильной формы, с неровными, нависающими (подрытыми) краями (т.к. диаметр некроза больше диаметра язвы), внутри могут быть некротизированные массы; дно может быть образовано мышечным, а иногда адвентициальным слоем стенки сосуда. Дефект интимы нередко покрывается тромботическими наложениями.
Этот период характеризуется большим числом разнообразных осложнений:
1. Атероматозные массы могут вымываться током крови и формировать эмболы;
2. Тромбоз;
3. В результате некроза глубоких слоев стенки сосуда может формироваться аневризма (выпячивание стенки);
4. Нередко кровь отслаивает интиму от среднего слоя и тогда возникают расслаивающие аневризмы;
5. Осложнение 3 и 4 – разрыв сосуда;
6. Спазм сосуда.
Осложнения атеросклероза. Независимо от локализации атеросклеротических изменений различают две группы осложнений: хронические и острые.
Хронические осложнения. Атеросклеротическая бляшка, выпячиваясь в просвет сосуда, ведет к сужению (стенозу) его просвета (стенозирующий атеросклероз). Поскольку формирование бляшки в сосудах процесс медленный, возникает хроническая ишемия в зоне кровоснабжения данного сосуда. Хроническая сосудистая недостаточность сопровождается гипоксией, дистрофическими и атрофическими изменениями в органе и разрастанием соединительной ткани. Медленная окклюзия сосудов ведет в органах к мелкоочаговому склерозу.
Острые осложнения. Они обусловлены возникновением тромбов, эмболов, спазмом сосудов. Возникает острая окклюзия сосудов, сопровождающаяся острой сосудистой недостаточностью (острая ишемия), что ведет к развитию инфарктов органов (например, инфаркт миокарда, серое размягчение мозга, гангрена конечности и др.). Иногда может наблюдаться разрыв аневризмы сосуда со смертельным исходом.