Файл: Курсовая работа по дисциплине Эндодонтия Лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня.docx

Несмотря на то что представленные выше препараты обладают различным уровнем избирательной токсичности, а соответственно и различными возможностями применения, у них есть нечто общее, а именно то, что они подвергаются быстрой (обычно в течение 24 ч) инактивации при контакте с тканями зуба и тканевой жидкостью.

Таким образом, внутриканальное использование этих препаратов приводит к тому, что на следующий день после их введения канат зуба оказывается незащищенным. Соответственно, если в первые сутки не происходит элиминации всех бактериальных клеток, оставшиеся микроорганизмы начинают размножаться.

При этом тканевая жидкость, экссудат и кровь, находящиеся в просвете канала, являются оптимальным субстратом для бактериального роста. Кроме того, поскольку канал зуба больше не защищен антисептиком, возможно его повторное инфицирование извне.

В связи с этим в идеале антисептик для внутриканального введения должен обладать пролонгированным антибактериальным действием. Несомненно, что со временем появятся препараты с системой контролируемого выделения активного вещества. На сегодняшний день эффективным и надежным препаратом для обтурации корневых каналов с прологированным антибактериальным действием является паста, полученная при смешивании гидроокиси кальция с изотоническим физиологическим раствором.

Теория об использовании гидроокиси кальция в лечении зубов с нежизнеспособной пульпой появилась эмпирическим путем. Обнаружилось, что введение гидроокиси кальция в корневой канал оказывает огромное влияние на выделение экссудата из периапикальной области. В связи с этим был сделан вывод о противовоспалительном действии материала, а именно о его способности переводить воспаление в периапикальной области из экссудативной в репаративную фазу. Было также отмечено, что очень скоро после заполнения корневого канала гидроокисью кальция в периапикальной области отмечаются признаки заживления, а уже через 2—3 мес. отмечается полная регенерация.

Принцип действия гидроокиси кальция изучен не полностью. При взаимодействии с физиологическим раствором образуется паста со значением рН=12,5.

Помимо этого гидроокись кальция обладает коэффициентом диссоциации, равным 0,17. Это значит, что при введении в корневой канал происходит ее ионизация и постоянное медленное растворение в жидкости, заполняющей дентинные трубочки, латеральные и дополнительные каналы и периапикальные ткани. Иными словами, при внесении пасты в корневой канал происходит контролируемое пролонгированное выделение Са 2+ и ОН" ионов. Соответственно, гидроокись кальция обладает контролируемым пролонгированным терапевтическим действием[12].

---

Несомненно, что терапевтический эффект гидроокиси кальция связан с действием гидроксильных групп, которые приводят к снижению парциального давления кислорода и повышению рН в очаге периапикального воспаления.

Снижение парциального давления кислорода в тканях способствует процессам регенерации и образования костной ткани, а положительное действие щелочной среды подтверждается тем, что в зоне активной минерализации костной ткани определяется повышение уровня рН.

Менее понятен возможный терапевтический эффект ионов кальция, но скорее всего они обладают стимулирующим действием на определенные виды щелочных фосфатаз, которые принимают непосредственное участие в процессах костеобразования. Возможно также, что ионы кальция оказывают положительное воздействие на реакции местного иммунитета.

Благодаря значению рН=12,5 гидроокись кальция обладает прекрасным и уникально широким антибактериальным действием. Ни один из известных штаммов эндопатогенных микроорганизмов не способен к существованию при таком уровне рН, в связи с чем непосредственное воздействие препарата приводит к их немедленной гибели. Несмотря на это, бактериальные клетки могут сохраняться в трещинах основного канала, а также в дополнительных каналах, хемомеханическая обработка которых ограничена.

Микроорганизмы при этом бывают окружены компонентами некротизированных тканей и экстрацеллюлярными продуктами жизнедеятельности бактериальных клеток, которые в течение достаточно продолжительного времени защищают их от действия антисептика.

Однако даже в этих труднодоступных областях следует ожидать гибели микроорганизмов в результате постоянного пролонгированного действия гидроокиси кальция. В этих случаях воздействие препарата должно быть длительным, в течение недель, а иногда и месяцев (рис. 1).

Пролонгированный антибактериальный эффект пасты на основе гидроокиси кальция зависит от ее способности к постоянному поддержанию сильнощелочной среды. Так, некоторые микроорганизмы, такие как Enterococcus faecalis, могут существовать при значении рН до 11. Со временем кровь, экссудат и тканевая жидкость приводят к постепенному снижению рН пасты гидроокиси кальция, при этом в зубах с выраженными экссудативными явлениями в периапикальных тканях уже через 2—3 нед. после пломбирования каната уровень рН пасты снижается до 8. Соответственно, препарат лишается своего антибактериального действия. Однако за счет противовоспалительного эффекта к этому времени может стихать даже сильная экссудация. На этом этапе «использованная» гидроокись кальция удаляется из канала, канал промывается, высушивается и заполняется новой порцией препарата с высокощелочным рН. При этом происходит гибель бактериальных клеток, которые сохранились после первого введения. Однако нередко еще в первое посещение корневой канал удается высушить настолько, что однократное введение гидроокиси кальция приводит к полной элиминации бактериальной микрофлоры уже через 2—3 нед. после введения[6].

---

Еше одной особенностью терапевтического действия гидроокиси кальция является ее способность к денатурации белков. Под действием гидроокиси кальция происходит двукратное увеличение объема некротизированных тканей с последующим двукратным увеличением скорости их растворения гипохлоритом натрия. В связи с этим некротизированные ткани, находящиеся в пределах корневого канала и не устраненные в результате хемомеханической обработки, по прошествии недели или более при нахождении в канале гидроокиси кальция будут легко растворяться и вымываться из канала под действием гипохлорита натрия. Аналогичным образом сочетанное действие гидроокиси кальция и гипохлорита натрия позволяет добиться оптимальной очистки латеральных и дополнительных каналов, а также других участков системы корневого канала, инструментальная обработка которых затруднена.

Также есть данные о том, что заполнение корневого канала материалом с такими же свойствами, как у гидроокиси кальция в смеси с физиологическим раствором оказывает положительное воз-. действие на течение репаративных процессов в периапикальных тканях. При введении в пустой корневой канал традиционных антисептиков на ватной турунде в канале начинает скапливаться экссудат, состоящий из тканевой жидкости, клеток, бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Подобный экссудат способствует поддержанию воспаления в периапикальных тканях и, что еще более важно, является прекрасным субстратом хтя бактериального роста. Таким образом, в этом случае существует реальный риск повторного инфицирования системы корневого канала в промежутке между посещениями. Использование гидроэкиси кальция, напротив, позволит изоежать заполнения канала экссудатом и обеспечит надежную профилактику повторного инфицирования благодаря пролонгированному антибактериальному действию.

Обтурация корневого канала. Обычно эффективность хемомеханической обработки и дезинфекции корневого канала оценивается клинически. Отсутствие жалоб со стороны пациента и отсутствие в канале экссудата после удаления из него лекарственных препаратов, ирригации и высушивания указывает на то, что воспаление в периапикальных тканях перешло в фазу регенерации. Это может наблюдаться уже в следующее посещение после инструментальной обработки канала, однако чаше происходит в третье посещение. После этого можно выполнять окончательную обтурацию корневого канала[2].

---

Иногда даже к третьему посещению канал зуба бывает не готов к окончательной обтурации. В этом случае до продолжения лечения следует постараться выявить причину неблагоприятной тканевой реакции. Первое, что следует при этом оценить, это качество хемомеханической обработки каната. Возможно, канал был недостаточно расширен или же один из канатов был пропущен. В любом случае недостаточная инструментальная обработка и неполное удаление из канала инфицированных тканей является основной причиной персистенции воспаления. В этих случаях также может потребоваться микробиологическое исследование и посев содержимого корневого канала.

Сохранение воспалительных явлений в третье посещение при адекватной инструментальной обработке корневого канала может быть связано с повторным инфицированием в результате нарушения краевого прилегания временного пломбировочного материала, наличия старых несостоятельных реставраций, кариозного разрушения, трещин и переломов твердых тканей зуба и т.п. В связи с этим после повторной хемомеханической обработки и внутриканального введения антисептика следует проверить герметичность пломбирования коронковой части зуба.

Оптимальная толщина пломбировочного материала для герметичной изоляции от проникновения инфекции должна составлять 4—5 мм. Если в результате повторного лечения зуба сохраняются симптомы экссудации или свищевой ход, дальнейшая замена лекарственных препаратов в канале представляется бессмысленной.

2. Неотложное лечение зубов с нежизнеспособной пульпой

Симптоматический апикальный периодонтит

Возникновение болей в зубах с нежизнеспособной пульпой может быть проявлением острых и обострившихся форм апикального, маргинального и межкорневого периодонтита. В этих случаях при снятии болевого синдрома следует учитывать следующие факторы.

Дренаж. Основной причиной возникновения болей является повышение давления в тканях за счет скопления экссудата. Соответственно, неотложная помощь должна быть направлена на уменьшение тканевого давления, которое приводит к мгновенному снятию болевых ощущений. Если состояние пациента позволяет врачу провести препарирование причинного зуба, следует произвести вскрытие пульпарной камеры и освобождение корневых каналов. При этом гнойный очаг дренируется через корневые каналы. Однако иногда основной очаг гнойного воспаления локализуется таким образом, что его дренирование через корневые каналы оказывается невозможным. В этих случаях следует помнить, что причиной развития апикального периодонтита является инфекция, проникающая из корневых каналов, в связи с чем даже в отсутствие дренажа неотложное лечение должно включать в себя полную механическую и химическую обработку каналов.

---

Если выделение гноя идет через корневой канал, то можно попросить пациента посидеть в стоматологическом кресле некоторое время, пока не прекратится или хотя бы значительно не уменьшится выделение экссудата. Затем выполняется механическая и химическая обработка канала с последующим внутриканальным введением антисептиков и герметичным пломбированием полости зуба временным пломбировочным материалом. Более чем в 90% случаев подобное лечение приводит к устранению болевых ощущений в независимости от исходной клинической ситуации. При невозможности инструментальной обработки канала, что чаще всего бывает связано с тризмом челюстей или очень интенсивной болью, в полость зуба вносят обезболивающий препарат (эвгенол), после чего зуб пломбируется временным материалом. В 70% случаев этот метод приводит к избавлению от болей.

Ранее считалось, что для быстрого и надежного снятия болевого синдрома зубы с острым апикальным периодонтитом в острой стадии воспаления не следует пломбировать, а надо оставлять открытыми. Однако контролируемые клинические исследования не подтвердили эту теорию. Более того, было доказано, что отсутствие изоляции корневого канала после прекращения экссудации в лучшем случае замедляет выздоровление. В открытые корневые каналы проникает слюна, а также происходит инфицирование микроорганизмами, попадающими туда из полости рта, что может привести к тому, что после окончательной инструментальной обработки и обтурации корневых каналов в зубах, которые перед этим оставались открытыми, возникает новое, еще более сильное обострение воспаления. Оставлять зуб открытым следует в очень редких случаях, когда экссудация настолько выражена и продолжительна, что запломбировать канал технически просто невозможно. Так, в одном из исследований, которое проводилось в течение 5 лет на 2184 пациентах с симптоматическим апикальным периодонтитом, зубы были оставлены открытыми по причине сильной экссудации только в 11 случаях. В таких случаях механическую и химическую обработку каналов и антимикробную терапию следует начинать как можно раньше, желательно в первые 24 часа. Это позволит свести к минимуму образование в открытом канале зубной бляшки. И поскольку новая инфекция еще не успеет присоединиться, устранение бактериальной флоры пройдет относительно просто.

Эффективный дренаж может быть обеспечен за счет разреза в области абсцесса (см. рис. 7.2). В большинстве случаев это приводит к мгновенному исчезновению болей. Однако у пациентов с симптоматическим периодонтитом разрез следует по возможности проводить как дополнение к механической и химической обработке каналов, а не в качестве самостоятельного метода лечения.

---