Файл: Курсовая работа по дисциплине Эндодонтия Лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня.docx

Антибиотики. В большинстве случаев лечение острого апикального периодонтита не требует назначения антибиотиков.

В случае адекватного дренирования воспалительного очага происходит относительно быстрое исчезновение клинических проявлений, что позволяет справиться с патологией методами традиционного эндодонтического лечения. Однако существуют определенные показания для проведения антибиотикотерапии.

Так, антибиотики назначают в случаях, когда наличие очага воспаления в периапикальной области представляет определенную угрозу для общего состояния здоровья пациента, а также у пациентов с общесоматической патологией. Более того, антибиотики используются у пациентов с абсцессами дна полости рта, абсцессами в области нижней челюсти и любыми другими локализациями воспалительных очагов, которые могут привести к значительному отеку тканей, особенно в тех случаях, когда терапевтическое или хирургическое дренирование патологического очага невозможно в силу ограничения доступа к причинному зубу. Следует помнить, что локализация воспаления в области лица и горла является анатомическим фактором риска, определяющим возможность распространения инфекции в головной мозг и в средостенье. Поэтому в тяжелых случаях не следует думать о статистических данных или размышлять о злоупотреблении антибиотиками в целом. Напротив, врач несет ответственность за здоровье каждого конкретного пациента и должен обеспечить ему оптимальную медицинскую помощь.

Окклюзия. При симптоматическом апикальном периодонтите происходит незначительное выталкивание зуба из лунки за счет скопления в периапикальных тканях экссудата. Соответственно, каждый раз при смыкании зубов происходит дополнительная травма тканей пародонта, которые в силу обострения воспаления и так уже повреждены. Снятие травматической окклюзии за счет аккуратного пришлифовывания коронок причинного зуба и/или зуба-антагониста позволяет значительно уменьшить болевые ощущения. Подобная коррекция окклюзии позволяет также добиться иммобилизации зуба, что также является грамотным и эффективным методом лечения в данной ситуации.

Устранение боли и страха. Помимо местного лечения, а при необходимости и системной антибиотикотерапии, большинству пациентов с симптоматическим апикальным периодонтитом следует назначать анальгетики. Предпочтительно и в большинстве случаев более чем эффективно применение ненаркотических анальгетиков. Препаратами выбора при этом являются анальгетики с противовоспалительным эффектом типа ибупрофена.

---

Пациентам с высоким уровнем тревожности могут быть назначены транквилизаторы. Предпочтение при этом следует отдавать не наркотическим препаратам, а транквилизаторам типа диазепама. Некоторым пациентам также рекомендуют снотворное.

Ключевую роль в устранении повышенной тревожности и страха играет личность самого врача, который должен продемонстрировать пациенту заботу, теплоту, понимание и владение ситуацией. Правильное поведение стоматолога может успокоить и придать уверенности самому непростому пациенту. Если это происходит, пациент легче переносит проведение болезненных манипуляций и неприятные ощущения, которые часто возникают после лечения.

3. Лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня

С биологической точки зрения лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня ничем не отличается от лечения полностью сформированных зубов с жизнеспособной пульпой. Из канала удаляются инфицированные некротизированные ткани путем механиче­ской и химической обработки, канал дезинфицируется и высушивается, после чего проводится его окончательная обтурация.

Однако обтурация канала в зубах с незавершенным формированием верхушки корня представляет большие сложности, связанные с воронкооб­разной формой его верхушки с максимальным диаметром апикальной час­ти. В этих случаях следует отдавать предпочтение методу лечения, заклю­чающемуся в стимуляции образования твердотканного барьера в области верхушки корня для облегчения последующей обтурации канала без образования пор и выведения материала в периапикальные ткани. Этот метод носит название апексификации.

Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой методом апексифика­ции основано на применении гидроокиси кальция, обладающей способно­стью стимулировать образование твердых тканей. Эффект действия пасты гидроокиси кальция при применении в апикальной части канала аналоги­чен ее действию на коронковую пульпу, однако, поскольку в области вер­хушки корня присутствует не пульпарная, а периодонтальная или даже грануляционная ткань, формирование твердотканного барьера в апикаль­ной области будет отличаться от тканевых реакций в пульпе. Чаще всего под воздействием гидроокиси кальция происходит отложение цементопо­добной ткани. Иногда вновь образованная ткань бывает настолько неод­нородной, что единственное, что можно о ней сказать, это то, что это ми­нерализованная ткань. Твердотканный барьер обычно отличается нерегу­лярным строением с отдельными мягкотканными включениями. Степень неоднородности зависит от того, какие ткани находились в апикальной области. Так, при сохраненной в области верхушки жизнеспособной пуль­пы происходит образование дентина. Если же при этом сохраняются клет­ки Гертвиговского корневого влагалища, можно ожидать завершение формирования корня. В противном случае будет происходить образование более или менее полноценного барьера в корневом канале на том уровне, где в результате некроза пульпы и Гертвиговского влагалища завершилось формирование корня.

---

Гистология апексификации. Минерализованный материал, фор­мирующийся над апикальным отверстием, гистологически представляет собой остеоподобную или цементоподобную ткань.

Гистологические исследования свидетельствуют об отсутствии эпи­телиальной выстилки Гертвиговского влагалища. После апексификации нормального формирования корня обычно не происходит, а вместо этого клетки прилежащей рыхловолокнистой соединительной ткани дифферен­цируются в специализированные клетки. Наблюдается также отложение минерализованной ткани на границе с пломбировочным материалом. Ми­нерализованная ткань непосредственно прилегает к стенкам корневого ка­нала. Закрытие верхушки может быть частичным или полным, но всегда имеется небольшое сообщение с периапикальными тканями. Это объясня­ет необходимость обязательного пломбирования канала постоянным пломбировочным материалом (гуттаперча) после апексификации.

Образование твердотканного барьера не обеспечивает герметич­ной изоляции корневого канала. Основной целью стимуляции образования барьера является создание упора для последующей обтурации и герме­тичной изоляции канала от проникновения инфекции.

Методика проведения

Техника апексификации предполагает выполнение клинических этапов, аналогичных проводимым при витальной пульпэктомии. Канал зуба до верхушки заполняется гидроокисью кальция (Metapaste, Metapex, Calasept, Vitapex, Apexdent, Biocalex, Calcicur, Endocal). Первый раз замена препарата проводится через 2-3 недели, поскольку экссудация к этому времени уже может прекратиться. Дальнейшая замена пасты в канале про­изводится каждые 3 месяца. Однако у детей младшего возраста с очень широкими корнями зубов происходит быстрое рассасывание и вымывание пасты из канала, особенно в самом начале лечения. Поэтому возможна более частая ее замена. Иногда возникают сложности при удалении гра­нуляционной ткани, врастающей в корневой канал. Однако после введения в канал гидроокиси кальция происходит некроз этих тканей, и во второе посещение их можно будет удалить путем промывания канала гипохлори­том натрия.

Формирование твердотканного барьера, обладающего достаточ­ной прочностью для последующей обтурации канала, обычно происходит через 6-24 месяца после начала лечения.

В течение этого времени пациента осматривают каждые 3 месяца. Наблюдение проводится до тех пор, пока не появятся четкие рентгеноло­гические признаки апексификации. Клиническим критерием успешной апексификации является невозможность вывести тонкий эндодонтический инструмент за верхушку зуба после удаления остатков гидроокиси каль­ция. Если апексификация неполная, то канал снова пломбируют пастой гидроокиси кальция и продолжают наблюдение.

---

Отдаленные результаты и прогноз лечения

Апексификация занимает довольно много времени, поэтому зажив­ление периапикальных тканей обычно отмечается задолго до того, как зуб с незавершенным формированием верхушки корня будет готов к обтура­ции. Однако необходимо иметь в виду, что само по себе формирование твердотканного барьера еще не является признаком устранения патологи­ческого очага в области верхушки корня.

По данным Leif Tronstad, вероятность заживления периапикальных тканей и формирования твердотканного апикального барьера в нежизне­способных зубах с незавершенным формированием верхушки корня после долгосрочной терапии гидроокисью кальция составляет 90-95 %. Это ука­зывает на достаточную предсказуемость метода. Для сравнения автор ука­зывает, что успешный результат обтурации корневых каналов в зубах с незавершенным формированием верхушки корня без предварительного проведения апексификации отмечен только в 50 % случаев.

Вместе с тем исследователи занимаются поиском новых методов, которые позволили бы закрыть апикальное отверстие и подготовить канал к пломбированию сразу же после дезинфекции, то есть через 2-3 недели. Это сложно, поскольку любой материал, вводимый в канал и конденси­руемый в апикальном направлении, неизбежно выводится за пределы апекса в периапикальные ткани. Часто не образуется апикальный упор, достаточный для герметичной обтурации канала. В каналах с параллель­ными стенками и относительно узким апикальным отверстием были полу­чены положительные результаты при создании апикальной пробки из ден­тинных опилок, собранных при обработке стенок канала. Опилки пред­ставляют собой собственный дентин пациента и благоприятно влияют на ткани периодонта. Под действием тканевой жидкости происходит их «це­ментировка», при этом цемент корня проникает в пробку и покрывает ее поверхность, обращенную в сторону периодонтальной связки.

Аналогичные результаты получены при использовании нового це­мента на основе минерального триоксидного агрегата (МТА), позволяю­щего после дезинфекции корневого канала формировать апикальную пробку. Этот материал хорошо переносится тканями периодонта. На по­верхности пробки из МТА, обращенной к периодонтальной щели, откла­дывается цемент [8, 29, 30, 42].

Применение МТА для обтурации широкого верхушечного отверстия обеспечивает одномоментную постоянную апикальную герметизацию, по­зволяет значительно сократить продолжительность апексификации. Отда­ленные результаты этих методик еще предстоит изучить.

---

Заключение

С биологической точки зрения лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня ничем не отличается от лечения полностью сформированных зубов с жизнеспособной пульпой. В процессе механической и химической обработки из канала удаляются инфицированные некротизированные ткани, канал дезинфицируется и в том случае, если канал сухой и пациент не предъявляет никаких жалоб, проводится его окончательная обтурация. Однако обтурация канала в зубах с незавершенным формированием верхушки корня представляет большие сложности, связанные с воронкообразной формой его верхушки с максимальным диаметром апикальной части.

Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой преследует следующие цели: удаление некротизированных тканей и продуктов тканевого распада из просвета канала, герметичная обтурация корневого канала, а соответственно — восстановление функции зуба и тканей пародонта. Апикальный периодонтит, который не поддается консервативной терапии, может быть вылечен методами хирургической эндодонтии путем хирургического иссечения грануляционной ткани.

Список используемых источников

1. 
   под ред. В.В. Боровского ; рец.: Л.Е. Леонова, М.М. Пожарицкая: Терапевтическая стоматология. - М.: Медицинское информационное агентство, 2011
   
2. 
   Литература Николаев А.И.: Практическая терапевтическая стоматология. - М.: МЕпресс-информ, 2010
   
3. 
   Ассоциация мед. обществ по качеству ; под ред.: Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского: Терапевтическая стоматология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
   
4. 
   под ред. А.И. Булгаковой ; рец.: М.З. Миргазизов, Э.А. Базикян: Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008
   
5. 
   под ред. проф. Е.В. Боровского: Терапевтическая стоматология. - М.: Медицинское информационное агентство, 2007
   
6. 
   под ред. Е.В. Боровского ; рец.: Л.Е. Леонова, М.М. Пожарицкая: Терапевтическая стоматология. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006
   
7. 
   Максимовский Ю.М.: Фантомный курс терапевтической стоматологии: Атлас. - М.: Медицина, 2005
   
8. 
   Максимовский, Ю.М.: Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас. - М.: Медицина, 2005
   
9. 
   под ред. Е.В. Боровского: Терапевтическая стоматология. - М.: Стоматология, 2005
   
10. 
    Троуп М.: Руководство по эндодонтии для стоматологов общей практики. - М.: Азбука, 2005
    
11. 
    под ред. Е.В. Боровского ; рец.: Л.Е. Леонова, М.М. Пожарицкая: Терапевтическая стоматология. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004
    
12. 
    под ред. проф. Е.В. Боровского: Терапевтическая стоматология. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003
    
13. 
    Максимовский, Ю.М.: Терапевтическая стоматология. - М.: Медицина, 2002
    
14. 
    Краммер, И.: Путеводитель по эндодонтии. Пользователю эндодонтических инструментов. - М.: , 2000
    
15. 
    Магид, Е.А.: Атлас по фантомному курсу в терапевтической стоматологии. - М.: Медицина, 1981
    
16. 
    Артюшкевич А. С. Заболевания периодонта. – М.: Медицина, 2006.
    
17. 
    Бер Р., Бауманн М., Ким С. Эндодонтология. Атлас по стоматологии. / Под ред. Виноградовой Т. Ф. – М.: МЕДпресс-информ, 2006.
    
18. 
    Мамедова Л. А. Искусство эндодонтии. – М.: Медицинская книга, 2005. 120 с.: ил.
    
19. 
    https://www.spbvet.info/arh/detail.php?ID=217
    
20. 
    https://www.spbvet.info/arh/detail.php?ID=218
    
21. 
    https://www.expeducation.ru/ru/article/view?id=10577
    

---