Файл: Курсовая работа по дисциплине Эндодонтия Лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня.docx

Министерство образования и науки Российской Федерации

Пензенский государственный университет

Кафедра «Стоматологии»

Курсовая работа

по дисциплине «Эндодонтия»

«Лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием

корня»

Специальность – 31.05.03 Стоматология

Выполнил: студент 12ВЛС2 6 курса

Руководитель:

Работа защищена с оценкой_________________

Дата защиты ___________________

Пенза 2018

Содержание

Введение

Под термином «нежизнеспособные» понимаются зубы, в которых произошел некроз пульпы.

До 60% пациентов, обращающихся с острой болью в челюстно-лицевой области, нуждаются в срочном эндодонтическом лечении. Основной целью неотложного эндодонтического лечения является снятие у пациента болевого синдрома, а также по возможности выполнение первого этапа эндодонтического лечения. Поскольку очень часто пациенты с острой болью приходят на прием к врачу без записи, проводимые терапевтические процедуры должны быть очень простыми. При этом они должны купировать у пациента болевые ощущения.

До 90% зубов, требующих неотложного эндодонтического лечения, имеют зубы с кариозными разрушениями и ранее леченные по поводу кариеса.

В 2% жалобы связаны с травматической окклюзией. Другими причинами развития болевого синдрома в зубах с жизнеспособной пульпой могут быть обнажение дентина в пришеечной области при заболеваниях пародонта и переломы коронок кариозных и ранее леченных зубов.

1. Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой

Консервативное эндодонтическое лечение

В целом попытка консервативного лечения должна быть предпринята при лечении всех зубов с нежизнеспособной пульпой. Ранее существовали определенные сомнения относительно того приведет ли лечение корневых каналов к заживлению обширных очагов деструкции периапикальных тканей, однако при использовании современных технологий размер патологического очага на является определяющим фактором при составлении плана лечения.

---

Но до сих пор нет очевидных подтверждений того, что периапикальные кисты излечиваются консервативно, несмотря на то что в литературе описаны случаи эффективности консервативного лечения кист. Таким образом, существует правило, согласно которому все нежизнеспособные зубы с признаками или без признаков апикального периодонтита подлежат консервативному лечению[3].

Принципы лечения

Эндодонтическое лечение зубов с нежизнеспособной пульпой складывается из трех основных фаз:

1) механическая и медикаментозная обработка корневого канала с удалением некротизированной пульпарной ткани и микроорганизмов;

2) окончательная дезинфекция коневого канала и создание оптимальных условий для заживления периапикальных тканей;

3) обтурация корневого канала материалом, обеспечивающим герметичную изоляцию периодонта от микробной инвазии.

Механическая и медикаментозная обработка. Механическая обработка корневых каналов играет особую роль в лечении зубов с нежизнеспособной пульпой.

На этом этапе лечения проводится механическое удаление некротизированных и инфицированных тканей из просвета корневого канала. В ходе расширения корневого канала и придания ему формы, оптимальной для обтурации, проводится одновременное механическое очищение внутренней поверхности корневого канала. Однако механическая обработка не позволяет достаточно эффективно очистить трещины и латеральные каналы, инструментальная обработка которых невозможна.

Для повышения эффективности механической обработки на этапе препарирования корневого канала следует использовать химически активные препараты. Препараты применяются в виде корневых ирригантов или ирригационных растворов, которые постоянно или прерывисто вводятся в канал зуба в процессе инструментальной обработки. Для получения комбинированного эффекта медикаментов можно сочетать различные ирригационные растворы. Таким образом, возможно использование медикаментов, обладающих очищающим и антибактериальным эффектом, эффектом детоксикании и денатурации, а также. способностью растворять твердые и мягкие ткани. В зависимости от клинической ситуации предпочтение может быть отдано тем или иным медикаментам. Однако основной целью ирригации корневых каналов является удаление некротизированных тканей и тканевого детрита, кровяных сгустков, экссудата и гноя. Использование ирригационных растворов с растворяющим действием позволяет добиться эффективного очищения даже просвета трещин и латеральных корневых каналов. Дальнейшая очистка и растворение тканей приводит к удалению бактерий и продуктов тканевого распада, за счет чего повышается антибактериальный эффект ирригационных растворов и других антисептиков для внутриканального введения[11].

---

Классическим раствором для ирригации корневых каналов является 0,5% гипохлорит натрия со значением рН=9.

Впервые этот раствор был использован в медицине во время первой мировой войны, когда он применялся в виде капель при лечении огнестрельных ранений. Непрерывное капельное нанесение гипохлорита натрия на раневую поверхность способствовало очищению раны и препятствовало микробной контаминации. Теоретически препарат обладает аналогичным действием в корневом канале, а именно: прекрасным очищающим и растворяющим эффектом, способностью к детоксикации некротизированных тканей, а также определенным антибактериальным действием. Кроме того, препарат обладает биосовместимостью по отношению к собственным тканям организма. Однако действие гипохлорита натрия быстро нейтрализуется органическими соединениями, входящими в состав продуктов тканевого распада, крови и экссудата, заполняющего корневой канал, а следовательно, ирригационный раствор должен постоянно заменяться. В процессе инструментальной обработки канала однокорневого зуба следует использовать по крайней мере 10 мл раствора. Для премоляров и моляров эта цифра возрастает.

Гипохлорит натрия применяется в концентрации от 0,5 до 10%. Поскольку ирригационный раствор вводится в канал с избытком, то слабый раствор будет так же эффективен, как и более концентрированный, обладая при этом меньшей токсичностью. Так, токсичность 5% раствора в 10 раз превосходит токсичность раствора концентрацией 0,5%, при этом антибактериальный эффект данного препарата лишь в 2 раза превосходит 0,5% гипохлорит натрия[6].

Кроме того, 5% гипохлорит натрия оказывает на жизнеспособные ткани выраженное растворяющее действие. Это может быть важно в случаях, когда механическое препарирование твердых тканей затруднено, как, например, в боковых каналах зубов с признаками резорбции.

Препараты на основе четвертичного катиона аммония являются поверхностно активными веществами с характеристиками, аналогичными характеристикам мыла, благодаря чему они получили широкое применение в качестве ирригационных растворов для обработки корневых каналов. Они обладают бактериостатическим эффектом и биосовместимостью по отношению к собственным тканям зуба. Однако, подобно гипохлориту натрия, они подвергаются быстрой инактивации под действием органических соединений, в связи с чем для повышения их эффективности следует проводить постоянную замену раствора в канале.

---

Окислители типа 3% раствора перекиси водорода также используются для ирригации корневых каналов, чаще всего в сочетании с гипохлоритом натрия. Однако, поскольку гипохлорит натрия одинаково эффективен как при его изолированном использовании, так и в сочетании с перекисью водорода, последняя не нашла широкого клинического применения.

Ни один из описанных выше ирригационных растворов не оказывает воздействия на твердые ткани и смазанный слой на стенках корневого канала[18].

Ирригационные растворы на основе хелатных соединений типа этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) эффективно удаляют смазанный слой и дентинные опилки, оставшиеся на стенках корневого каната после инструментальной обработки, за счет способности связывать ионы кальция (рис. 6.4). Для обработки каналов используется 15% раствор ЭДТА со значением рН=7,4. Введение определенного объема ЭДТА приводит к связыванию ограниченного количества ионов кальция, в связи с чем раствор в канате следует постоянно заменять для дальнейшего связывания кальция. ЭДТА не оказывает раздражающего действия на собственные ткани организма, что определяет безопасность его применения с биологической точки зрения. Для повышения эффективности ЭДТА его рекомендуется использовать в сочетании с гипохлоритом натрия. Эти ирригационные растворы дополняют друг друга, поскольку один из них оказывает воздействие на некротизированные ткани, бактериальные клетки и другие органические соединения, заполняющие просвет корневого канала, в то время как второй позволяет очистить стенки канала.

На практике растворы гипохлорита натрия и ЭДТА используются поочередно на этапе инструментальной обработки корневого канала. Для получения оптимальных результатов гипохлорит натрия можно применять в процессе инструментальной обработки канала, а ЭДТА для окончательной ирригации канала после завершения его препарирования.

Врач должен приложить все усилия к тому, чтобы механическая и химическая обработка канала была полностью завершена в первое посещение. Частичная обработка канала приводит к нарушению биологического равновесия и изменению микрофлоры канала. Эти изменения могут способствовать увеличению количества патогенных микроорганизмов, что в свою очередь способствует развитию или обострению воспалительного процесса в периапикальных тканях.

Даже в случае правильного лечения зубов с апикальным периодонтитом ятрогенное инфицирование встречается в 5% случаев. Частота ятрогенного инфицирования является прекрасным показателем квалификации и профессионализма врача-стоматолога при выполнении эндодонтического лечения зубов с нежизнеспособной пульпой. Если количество таких случаев составляет более 2—3% от общего количества зубов (5% среди зубов с апикальным периодонтитом), теоретические и практические навыки врача могут вызывать некоторые сомнения.

---

Дезинфекция корневого канала. Тщательная полноценная хемомеханическая обработка корневого канала в первое посещение может приводить к полной элиминации бактериальной флоры. Однако в большинстве случае в результате обработки происходит лишь значительное снижение количества микроорганизмов.

В связи с этим для гарантированного удаления из коревого канала любых остатков бактериальной микрофлоры в канал зуба следует на некоторое время ввести антисептик[18].

Единого мнения по этому вопросу не сегодняшний день не существует. Некоторые исследователи полагают, что присутствие в канале микроорганизмов не представляет особой проблемы в случае его герметичной обтурации. Бактериальные клетки при этом оказываются запечатанными в канале и не оказывают никакого воздействия на периапикальные ткани. Однако с научной точки зрения эта теория представляется трудно доказуемой. Во-первых, патогенные микроорганизмы не следует оставлять в корневом канале, если существует возможность их удаления, а во-вторых, бактериальные клетки, находящиеся в латеральных каналах и дельтовидных ответвлениях, не удается запечатать путем пломбирования. Таким образом, современные материалы и методики в большинстве случаев не позволяют завершить лечение зубов с нежизнеспособной пульпой в одно посещение, поскольку для полной дезинфекции системы корневого канала между посещениями должно пройти время[5].

Ранее при лечении нежизнеспособных зубов основное внимание уделялось не столько инструментальной очистке и обработке канала, сколько его дезинфекции. Были предложены различные сложнейшие методики типа диатермокоагуляции и ионофореза, а также различные составы на основе сильных антисептиков. Однако на сегодняшний день известно, что большинство препаратов, обладающих выраженным антибактериальным действием, приводят к гибели собственных клеток организма и, соответственно, к повреждению периапикальных тканей. При этом негативные последствия, возникающие при неоправданном использовании лекарственных препаратов, иногда превосходят их терапевтическое действие. Это привело к тому, что были предприняты попытки создания антисептика, оказывающего желаемое действие на микрофлору корневого канала без побочных эффектов в виде повреждения периапикальных тканей (избирательная токсичность).

В результате научных исследований оптимальные результаты с точки зрения избирательной токсичности при лечении зубов с нежизнеспособной пульпой были получены для соединения йода, хлора и четвертичного катиона аммония. Широкое применение также получили крезатин, формокрезол и монохлорфенол.

---