Файл: Консервативные и хирургические методы лечения пульпитов.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 14
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ЛЕКЦИЯ 2.
Тема: КОНСЕРВАТИВНЫЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТОВ.
Цель: ознакомить студентов с сущностью консервативиых и хирургических методов лечения пульпитов, показаниями и противопоказаниями к ним, методикой проведения.
План лекции:
1. Классификация методов лечения пульпитов.
2. Консервативный (биологический) метод.
3. Метод витальной ампутации.
4. Метод витальной экстирпации.
5. Метод девитальной ампутации.
6. Метод девитальной экстирпации.
7. Комбинированный или смешанный метод.
Детальное изучение биологии ткани пульпы на протяжении многих десятилетий позволило установить значительные ее репара-тивные и пластические возможности. Они легли в основу патогенетической терапии пульпита. Вместе с тем, успех в лечении и завершении воспалительного процесса в пульпе зависит от состояния многих других факторов. Наиболее важными из них являются: общее состояние организма, возраст больного, локализация и развитие кариозного процесса, вирулентность микроорганизмов кариозной полости, пути проникновения инфекции в пульпу, характер течения, продолжительность и форма воспаления, топографо-анатомические особенности полости зуба и корневых каналов, состояние периодонта, сопутствующие заболевания в пародонте и другие, что необходимо учитывать при выборе метода лечения пульпита. Тщательный анализ и сопоставление этих данных позволят не допустить ошибок при индивидуальном выборе метода лечения.
В настоящее время в терапии пульпита сложилось два направления, два подхода - биологический и хирургический. При биологическом подходе усилия врача направлены на полную ликвидацию воспалительного процесса в пульпе и восстановление ее функции. Хирургическое лечение сводится к частичному или полному ее удалению.
1. Классификация методов лечения пульпитов
1. Консервативны (биологический) метод.
2. Метод витальной ампуттации.
3. Метод витальной экстирпации.
4. Метод девитальной экстирпации.
5. Метод девитальной ампутации.
6. Комбинированный или смешанный метод.
2. Консервативный метод
Ранее к показаниям для проведения биологического метода лечения пульпита относили, помимо гиперемии пульпы и случайного вскрытия рога пульпы, острый очаговый пульпит, хронический фиброзный пульпит.
Исследованиями последних лет доказано, что самопроизвольные боли в зубе свидетельствуют о некротических изменениях в пульпе с непредсказуемым объемом такого некроза. Поэтому, клинические проявления классического, т.н. острого очагового пульпита являются противопоказанием для сохранения жизнеспособности всей пульпы, т. е. для проведения биологического метода лечения пульпитов.
На сегодняшний день показаниями для проведения биологического метода лечения является состояние гиперемии пульпы и случайно вскрытая пульпа при манипуляциях на дне кариозной полости.
Техника проведения. При препарировании некротически измененный дентин должен быть удален врачом до здоровой ткани в области дентинно-эмалевого соединения. Таким образом будут определены наружные границы полости,. что в дальнейшем обеспечит более хороший оперативный доступ и обеспечит герметизм пломбы.
В дальнейшем размягченный и инфицированный дентин в центре кариозной полости удаляется при помощи острого экскаватора или большим круглым бором (№ 9) при малой скорости вращения инструмента. Затем полость промывается и высушивается ватными шариками. Использование воздушной струи в данном случае противопоказано из-за возможности вызвать перемещение ядер одонтобластов в дентинные трубочки, что может вызвать повреждение одонтобластов и соответственно спровоцировать обострение воспаления в пульпе) .
Крайнюю осторожность следует проявлять при препарировании дна кариозной полости во избежание дополнительной травмы пульпы.
Следует максимально полно удалить некротически измененные ткани, поскольку продукты распада размягченного дентина могут инактивировать действие лекарственных веществ, и в то же время не вскрыть внутризубную полость. Приходится балансировтаь на этой грани. Дно кариозной полости лучше препарировать шаровидным бором на низких оборотах без давления. При работе экскаватором давление на дно очень трудно дозировать и эта процедура, как правило, более болезненна.
Решающим этапом при лечении пульпита биологическим методом является воздействие на воспаленную пульпу. По способу воздействия различают прямое и непрямое покрытие пульпы. Прямее осуществляют через вскрытую в одной точке полость зуба, непрямое через слой околопульпарного дентина.
На вышеописанной стадии полость готова для непрямого покрытия, для которого чаще всего используется гидроокись кальция. Последняя тонким слоем наносится на дно кариозной полости, используя лучше всего зубоврачебный зонд. Консистенция цемента должна быть такой, чтобы он стекал с (имеются в виду патентованные пасты на основе гидроокиси кальция). Итак, процедура, при которой частично удаляется кариозное поражение и на дно кариозной полости ставится лечебная прокладка, называется непрямым покрытием пульпы. Эта процедура является элементом эндодонтинеского лечения, лечения уже имеющегося воспаления в пульпе, даже при отсутствии клинических симптомов пульпита.
Для изоляции лечебной прокладки может быть использован лак в качестве изолирующего материала. Наиболее подходящий материал поликарбоксилатный цемент. Восстановление может быть закончено в одно посещение, а может быть отсрочено на несколько дней или недель.
Механизм действия гидроокиси кальция.
Гидроокись кальция обладает выраженными антисептическими свойствами. Ее высокощелочная среда оказывает бактерицидное действие на большинство микроорганизмов (pH около 11) . Она помогает пульпе восстанавливаться и способствует формированию кальцифицированного барьера. Поэтому она рекомендована как повязка при прямом покрытии пульпы и на раневую поверхность пульпы при проведении пульпотомии. При непрямом покрытии она тормозит развитие кариозного процесса благодаря высокому уровню pH. Любые кислоты, присутствующие в очаге, нейтрализуются, а кислотообразующие микроорганизмы инактивируются. Материал способствует ремикерализации размягченного дентина, хотя и не за счет непосредственного поступления кальция из гидроокиси кальция. На сегодняшний день гидроокись кальция является самым эффективным средством при покрытии обнаженной пульпы. Она способствует безболезненному заживлению раневой поверхности и формирует кальцифицированный барьер (дентинный мостик), закрывающий обнаженное место. Ряд авторов считают, что основной механизм действия гидроокиси кальция заключается в том, что под ним имеет место коагуляционный некроз тканей пульпы. При этом процессы реминерализации не связаны напрямую с попаданием кальция в некротизированную, а тем более строящуюся ткань дентинного мостика. Под участком коагуляционного некроза начинают образовываться одонтобласты, которые затем начинают зоить дентин. Ионы кальция приходят из общего кровотока.
Нежелательным явлением применения гидроокиси кальция является образование петрификатов, конкрементов, полной кальцификации пульповой ткани в полости зуба и в корневых каналах
Методика прямого покрытия практически та же. Если произошло вскрытие полости зуба при препарировании, то необходимо сразу же препаровку прекратить. Сменить инструментарий на стерильный, поскольку этот загрязнен, провести дополнительную дез. обработку рук. Провести гемостаз, высушить полость стерильными ватными тампонами и без давления наложить на кровоточащую точку цемент на основе гидроокиси кальция, который з вмешивает с я жидко и с помощью зубоврачебного зонда вносится в кариозную полость. На тонкий слой гидроокиси кальция требуется без давления нанести какой-либо жидкий, сравнительно прочный после отверждения материал. Обычно это цинк-эвгенольный цемент или поликарбоксилатный цемент. Полное восстановление зуба необходимо отсрочить на несколько неделель.
3. Метод витальной ампутации
Сущность ампутации пульпы (пульпотомии) под анестезией состоит в одновременном удалении участка фокального воспаления коронковой пульпы с последующим медикаментозным воздействием на культю пульпы, наложением лечебной пасты и постоянной пломбы.
Показания. Пульпотомия применяется для лечения гиперемий пульпы, острого ограниченного пульпита, острого диффузного пульпита, хронического фиброзного и хронического гипертрофического пульпита. Ампутация показана также при остром и хрони-ческом пульпите временных зубов в период резорбции корней и постоянных зубов с незаконченным ростом корней. Для выбора ампутационного метода большое значение имеет возраст пациента и общее состояние больного. Все терапевтические мероприятия по осуществлению ампутации должны быть направлены на создание условий, исключающих дальнейшее развитие инфекции, ликвидацию воспалительного процесса культи пульпы и стимуляцию репа-ративных процессов в ней. Врачу необходимо, пользуясь всеми методами исследования, правильно диагностировать отдельные формы пульпита, так как это обеспечивает правильный выбор и положительный результат пульпотомии.
Методика лечения. После тщательной гигиенической обработки полости рта и эффективного обезболивания проводят первый этап препарирования кариозной полости. Удаляют весь кариозный дентин со стенок и дна кариозной полости как источник инфекции и интоксикации пульпы. Полость раскрывают широко для создания прямого перехода стенок кариозной полости в стенки полости зуба. Перед раскрытием полости зуба кариозую полость орошают раствором фермента (трипсин, химотрипсин) с антибиотиком (стрептомицин, мономицин, микроцид), раствором фурацилина и др. Подобная тщательная подготовка операционного поля позволяет приступить к выполнению второго наиболее важного этапа лечения.
Второй этап состоит из резекции свода полости зуба. Ее раскрытие осуществляют стерильным бором. В жевательных зубах после вскрытия отверстия шарообразным бором свод «выпиливают» Цилиндрическим или конусообразным бором. Такая техника резекции снижает механическую травму пульпы, уменьшает объем работы режущим инструментом. Качество раскрытия полости зуба в большинстве случаев определяет успех лечения пульпита. При недостаточно раскрытой полости зуба часто возле рога пульпы остается некротизированный дентин, являющийся источником ее инфицирования и интоксикации. В таких случаях ампутацию пульпы осуществляют лишь частично. В дальнейшем оставшаяся часть инфицированной коронковой пульпы может стать причиной Развития остаточного пульпита корневой культи пульпы.
Полость зуба препарируют настолько, чтобы после ампутации Коронковой пульпы на дне ее были четко видны устья корневых каналов и вход в каналы был доступен.
Третий этап. Удаление коронковой пульпы (пульпотомия). Этот этап вмешательства преимущественно осуществляют острым экскаватором. После вскрытия полости зуба тщательно подобранный экскаватор (размер рабочей части, острота рабочего края) медленно тыльной стороной продвигают по боковой стенке полости по направлению к устью канала. Затем, черпающим движением с поворотом на 90° отсекают коронковую пульпу. Копьевидным или шаровидным бором удаляют пульпу с устьев корневых каналов, устья предварительно раскрывают при помощи эндодонтических инструментов типа Gates-Glidden, Peeso и других, придавая им конусообразную форму.
Четвертый этап. В процессе раскрытия полости зуба и проведения пульпотомии кариозную полость орошают противовоспалительными растворами. С целью предотвращения инфицирования корневой пульпы все манипуляции следует проводить четко и быстро, своевременно меняя валики, предупреждая попадание слюны в полость зуба.
После удаления пульпы из полости зуба и устьев каналов может возникнуть кровотечение из корневой пульпы. Для остановки кровотечения используют кровоостанавливающие препараты: 3% раствор перекиси водорода, 5% раствор е-аминокапроновой кислоты и другие, которые вводят при помощи пропитанных ватных шари-ков на 3-5 мин. Для остановки кровотечения можно использовать диатермокоагуляцию.