Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования.pdf

Следует отметить, что в настоящее время на рынке обязательного медицинского страхования наблюдается достаточно высокая концентрация. Так, по состоянию на 01.01.2019 года на долю первой десятки лидеров рынка ОМС приходится 82,7% от общего числа застрахованных лиц. 10 лидирующих по количеству застрахованных лиц компаний представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Удельный вес страховых компаний-лидеров по численности застрахованных в системе ОМС лиц по состоянию на 01.01.2019^[10]

Таким образом, рынок ОМС в России контролируется незначительным числом крупнейших страховых компаний. При этом сложившаяся монополизация явилась следствием мер исключительно административного характера, а не претензий граждан по поводу качества страхования. В результате подмены рыночных механизмов конкуренции административными процедурами снижает эффективность и качественный уровень реализации обязательного медицинского страхования.

Действующая законодательная база существенно ограничивает основания для конкуренции СМО в системе ОМС. Они конкурируют за привлечение дополнительного контингента населения. Но при этом отсутствует конкуренция по составу страховых программ, размеру страхового взноса, качеству медицинской помощи и составу медицинских организаций, обслуживающих застрахованных. При этом СМО не могут предлагать страховые программы с вариабельным взносом, уплачиваемым застрахованными. Они не могут предлагать и замкнутую сеть медицинских организаций с ограниченным выбором застрахованных, выбравших соответствующую программу (меньше доступных медицинских организаций, но ниже размер вариабельного взноса).

Соответственно, отсутствуют основания для селективных договорных отношений с медицинскими организациями. При этом рост концентрации рынка обязательного медицинского страхования сопровождается уходом с рынка небольших игроков или их поглощением ведущими страховыми медицинскими организациями (СМО). Так, по итогам 2018 на рынке ОМС функционируют 36 страховых медицинских организаций, что является наименьшим показателем за последние пять лет. Динамика численности активных страховых компаний, функционирующих в системе ОМС, за период 2014-2018 годов представлена на рисунке 3.

Рис. 3. Количество страховых медицинских организаций, оказывающих услуги ОМС, в динамике за 2014-2018 гг.^[11]

Росту концентрации в сегменте ОМС способствует увеличение затрат СМО, вызванное регуляторными изменениями, прежде всего, введением института страховых поверенных, а также обязательным увеличением уставного капитала СМО с 60 до 120 млн. руб.^[12].

С одной стороны, постоянное повышение регуляторных требований должно способствовать повышению надежности страхового рынка.

С другой стороны, многие, особенно региональные, компании могут не выдержать растущую нагрузку, что приведет к концентрации рынка и вымыванию с него региональных игроков.

Регуляторная нагрузка и требования к участникам страхового рынка должны иметь более гибкий и дифференцированный характер. Это будет способствовать сохранению на рынке небольших региональных компаний, добросовестно ведущих страховой бизнес в своей нише.

Повышению эффективности деятельности российской системы ОМС будет способствовать развитие конкуренции медицинских организаций, в частности, за счет более широкого вовлечения в реализацию государственных программ оказания бесплатной медицинской помощи частных медицинских организаций.

Способствовать этому, по мнению С.Н. Мартова, будет реализация следующих мер:

- преодоление избыточности отчетности негосударственных организаций, участвующих в ОМС;

- предоставление негосударственным организациям, участвующим в системе ОМС, права на сохранение прибыли;

- пилотная апробация механизма использования рыночных цен на медицинские услуги, оказываемые негосударственными медицинскими организациями застрахованным по ОМС, с оплатой пациентами разницы между этими ценами и тарифами, действующими в системе ОМС^[13].

Подводя итоги, стоит отметить, что расширение возможностей участия в ОМС частных медицинских организаций и развитие конкуренции между медицинскими организациями, участвующими в системе ОМС, могут послужить действенным механизмом оптимизации системы медицинского страхования в Российской Федерации.

2. Особенности реформирования и проблемы развития обязательного медицинского страхования в РФ

2.1. Результаты реформирования системы обязательного медицинского страхования в РФ

С 2010 года в России действует реформа системы обязательного медицинского страхования. Сейчас россияне сами могут выбирать врача и медицинское учреждение на основании выданного медицинского полиса единого образца, также на каждого пациента будет оформляться единая электронная лечебная карта.

Считается, что закон, регламентирующий порядок в сфере обязательного медицинского страхования, выполнит задачу по субсидированию оказываемой медицинской помощи гражданам. Финансирование будет одноканальным^[14].

Начиная, с 2011 года, каждый может получить единый полис и может по нему получить медицинскую помощь в любом регионе страны. До вступления закона на практике встречались часто случаи, когда без медицинского полиса медицинские работники отказывались оказывать медицинскую помощь, в результате этого люди умирали.

После вступления в силу данного закона медицинские услуги предоставляются гражданам не только по месту регистрации, ситуация не меняется, так как оказание медицинской помощи осуществляется при наличии медицинского полиса. Тем не менее, по российским законам, при состоянии представляющей угрозу жизни пациента, врач обязан оказать помощь, госпитализировать больного, независимо от его места жительства, гражданства, прописки, наличия или отсутствия документов. В таких ситуациях не требуется предъявление полиса или паспорта. Врач не имеет права отправлять пациента в критическом состоянии «по месту прописки».

На самом деле, данное требование не соблюдалось. Эти случаи неоднократны, когда врачи не оказывают медицинскую помощь без полиса, хотя им известно, что неоказание медицинской помощи врачом - это преступление, причем, очень тяжелое. Полис касается денежных потоков, но он не должен иметь никакого отношения к оказанию полноценной помощи пациенту.

На наш взгляд, новый закон также не может решить данную проблему – неоказание медицинской помощи без медицинского полиса. Вместе с тем, руководителям регионов необходимо обращать большое внимание на то, что «по данным опросов 65% граждан России не довольны качеством оказываемой медицинской помощи, деятельностью медицинских организаций, так как в медучреждениях не хватает оборудования, а в сельской местности - и медицинского персонала»^[15]. Зачастую далеки от современных требований квалификация медработников и оснащение медицинских организаций современным оборудованием, с помощью которого можно диагностировать заболевания и назначить соответствующее лечение.

Многие клиники необходимо подвергать обновлению с точки зрения оснащения новыми технологиями, оборудованием, ремонту. Кроме того, имеются проблемы относительно оплаты труда медицинских работников.

Безусловно, такая масштабная работа не может принести эффективного результата. Для этого, как отмечает О.И. Гандыбин, «и на федеральном, и на региональном, и на местном уровне должно быть ясное понимание того, что начинается очень большая, системная и чрезвычайно важная совместная работа по модернизации здравоохранения»^[16].

Следует отметить, что при вступлении с 1 января 2011 года в законную силу нового закона в сфере обязательного медицинского страхования были введены нововведения в данной сфере. Например, эти нововведения касаются прав граждан по выбору страховой организации, медицинской организации и лечащего врача. Раньше страховую организацию, медицинскую организацию, выбирали либо сами неработающие граждане, а для граждан, состоящих в трудовых отношениях с работодателем, такое право принадлежало работодателю. Сейчас только граждане могут воспользоваться таким правом. Таким образом, страховые компании начнут состязательный процесс борьбы за каждого пациента путем организации юридического сопровождения при обращении в медицинские организации с целью лечения. Однако, воспользоваться своим правом относительно выбора страховой компании граждане смогут только один раз в год.

Законом установлен порядок выбора страховых организаций, носящий информационный характер о медицинских организациях, предоставляющих медицинскую помощь и о практикующих медицинских работников. Кроме того, «благодаря новому закону в системе обязательного медицинского страхования снимаются препятствия в экономической сфере между медицинскими организациями, занимающихся частной практикой при участии их в оказании медицинских услуг населению»^[17]. Денежные средства в полном объеме будут перечисляться в медицинские организации за каждого пациента, в том числе, на приобретение нового оборудования, на ремонт медицинских организаций и на другие цели в сфере здравоохранения. Ранее денежные средства перечислялись только по нескольким статьям – на оплату труда медицинского персонала, оплату медикаментов, питание пациентов и на расходные материалы.

Таким образом, каждый гражданин получает право на оказание медицинской помощи на бесплатной основе и не будет привязан к своему месту проживания. Причем, медицинская помощь оказывается всем гражданам на всей территории РФ. Но при этом они должны иметь при себе документ, предоставляющий право получения медицинских услуг – полис обязательного медицинского страхования единого образца.

В настоящее время организуется единая база данных на всех застрахованных граждан РФ. «Одна из причин, по которой медицинские учреждения сегодня зачастую отказывают в приеме пациентам из других регионов, это опасения того, что они не получат оплату за свои услуги или получат ее в неполном объеме. Закон устанавливает норму, по которой все межтерриториальные расчеты за иногородних пациентов должны осуществляться в срок не более 25 дней»^[18]. Граждане, не состоящие в трудовых отношениях с работодателем (студенты, дети, пенсионеры) тоже имеют право на получение медицинской помощи бесплатно на основании полиса обязательного медицинского страхования, на получение которого они также имеют право.

В.Ю. Семеновым и К.Ю. Лакуниным было осуществлено исследование путем опроса медицинских работников, а именно, главных врачей и заместителей главных врачей медицинских организаций. Целью данного исследования является подведение итогов по реформированию системы обязательного медицинского страхования и выявления проблем в сфере здравоохранения и нахождение путей решения этих проблем. Для этого была разработана анкета. За основу были взяты вопросы в отношении экономической, организационной и правовой деятельности медицинских организаций, которые задавались 7 главным врачам, 32 медицинским работникам узких профильных специалистов, 19 медицинским сестрам процедурных кабинетов^[19].

Исследование осуществлялось в шести городских медицинских организациях.

Был задан вопрос: «Считаете ли Вы, что реформирование системы обязательного медицинского страхования является эффективной?» На вопрос ответы главных врачей и других медицинских работников распределились следующим образом, все руководящие работники указали на недостаточность финансирования системы ОМС, несмотря на то, что ежегодно повышаются тарифы взносов, перечисляемых в медицинские организации. Другой медицинский персонал указал на различие стандартов в разных регионах, из-за чего также возникают проблемы при оказании медицинской помощи. Таким образом, эффективность реформирования системы ОМС пока не наблюдается, все еще много не решенных проблем, на урегулирование которых направлено новое законодательство в сфере здравоохранения.

Следующий вопрос: «Как Вы считаете, реформа ОМС отразилась на работе медицинских организаций?». Ответы распределились следующим образом, 30% отметили, что нет стимулов для развития медицины, а 70% указали, что есть улучшения в осуществлении деятельности медицинских организаций, которые отразились в оснащении клиник новым оборудованием, новыми технологиями по диагностики заболеваний и расширение оказываемых медицинских услуг на бесплатной основе. Однако такое оснащение не дошло до медицинских организаций, находящихся в самых отдаленных уголках страны (селах, поселках). Следует активизировать такую работу^[20].