Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования.pdf

На вопрос: «Что включает в себя стимулирование медицины и как оно может отразиться на деятельности медицинских организаций?» были получены следующие ответы, которые заключались в реальном воплощении на практике правомочий населения на выбор страхового учреждения, лечебного учреждения и медицинского работника. Пока данное право является лишь декларированным. Для того чтобы данное право реализовывалось на практике, необходимо разработать действенные механизмы, например, ввести ответственность за неисполнение данного права. Кроме того, стимулами для страховой медицины должна являться организация правовой инфраструктуры по защите прав застрахованных.

Следующий вопрос касался сферы финансирования системы ОМС и здравоохранения: «Достаточное финансирование системы ОМС будет способствовать более эффективной деятельности медицинских организаций по оказанию медицинской помощи?». Ответы на данный вопрос распределились следующим образом, 40% отметили, что финансирование системы ОМС в достаточном объеме окажет благоприятное воздействие на более эффективное развитие деятельности медицинских организаций по оказанию медицинской помощи. 50% высказали свое мнение о том, что не согласны с этим, так как необходимо, прежде всего, целесообразно распределять поступающую оплату. Тем более, что денежные средства перечисляются в медицинские организации на оснащение оборудованием, но почему-то не доходят до адресата. Поэтому необходимо установить контроль над движением денежных средств и ответственность за их присвоение. Остальные 10% респондентов воздержались от ответа на поставленный вопрос.

На следующий вопрос «Что сможет повлиять на оптимизацию финансирования медицинских организаций?» главные врачи и медицинские работники ответили следующим образом: 20% заявили о необходимости участия пациентов в финансировании медицинских организаций путем покрытия издержек медицинской организации, 30% указали на необходимость бюджетного финансирования^[21].

Следующий вопрос: «Что необходимо предпринять при проведении реформ, чтобы система ОМС выполняла свои функции более эффективна?». На этот вопрос главные врачи и их заместители (80 %) заявили о необходимости обеспечения граждан качественными медицинскими услугами, поддержке социально незащищенных слоев населения, стимулирования повышения уровня здоровья и обеспечения эффективного функционирования системы здравоохранения. Кроме того, выразили мнение о выполнении задач по оснащению медицинских организаций новым оборудованием, медицинскими изделиями, препаратами, лекарственными средствами, организации комплексов по проведению профилактических мероприятий.

На вопрос «Что необходимо предпринять для решения проблем в развитии системы ОМС?» большинство высказали мнение (80%) о том, что необходимо разработать механизм развития конкуренции между страховыми организациями и медицинскими организациями, а также медицинскими работниками, что будет способствовать повышению качества медицинской помощи. Кроме того, в законе следует закрепить единые требования к стандартам качества и разработке программы ОМС. Следующие 15% высказали мнение о создании жестких механизмов контроля работы медицинских организаций со стороны страховых организаций. Такой контроль будет осуществляться за качеством и доступностью медицинской помощи населению, вплоть до проведения независимых экспертиз качества медицинских услуг. Кроме того, респонденты отметили, что для решения проблем финансирования необходимо, перечисление денежных средств со стороны работодателя и со стороны субъектов РФ за неработающее население, четко прописать на законодательном уровне размер такого платежа, формулу и порядок расчета^[22].

Таким образом, итоги рассмотренного в курсовой работе опроса дают целостное представление о результатах реформирования системы обязательного медицинского страхования в РФ.

2.2. Особенности противодействия преступлениям в сфере обязательного медицинского страхования

Особое внимание оперативные сотрудники подразделений экономической безопасности и противодействия коррупции (ЭБ и ПК) органов внутренних дел уделяют вопросам оперативно-розыскного противодействия преступлениям в государственных внебюджетных фондах. Речь, прежде всего, идёт о хищении денежных средств из Пенсионного фонда Российской Федерации (ПФР) и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

Целесообразно остановиться более подробно на преступлениях, имеющих отношение к Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС). В этой сфере преобладают преступные посягательства, связанные с хищением и нецелевым использованием денежных средств Федерального фонда. По замечанию А.А. Соколова, такие действия могут быть квалифицированы как мошенничество, присвоение или растрата, а также как злоупотребление должностными полномочиями или превышение должностных полномочий. Безусловно, вышеуказанные действия могут быть сопряжены с получением взятки или коммерческим подкупом^[23].

Наиболее типичным преступлением в сфере обязательного медицинского страхования является мошенничество работников государственных бюджетных учреждений здравоохранения. По оценкам специалистов, «в трёх из четырёх медицинских учреждений осуществляются приписки»^[24].

Эффективное оперативно-розыскное противодействие в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) невозможно без знания механизма функционирования криминальных схем, которыми пользуются преступники с целью хищения средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Суть схемы сводится к следующему. На первоначальном этапе работник (или работники) государственного бюджетного учреждения здравоохранения вносит в медицинскую карту пациента данные о якобы оказанных медицинских услугах. Например, это может быть проведение дорогостоящих анализов и исследований, консультации у специалистов, приём лечащих врачей и т.д. Следует отметить, что ведение медицинской карты (медкарта) является обязательным во всех случаях обращения гражданина за врачебной помощью. Более того, медкарта является основным учётным медицинским документом при оценке деятельности специалистов. Далее медицинское учреждение (организация) в конце каждого месяца формирует реестр счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной обратившимся к ним лицам по ОМС. В этот же реестр включаются и счета на якобы оказанные медицинские услуги. Из таких счетов впоследствии формируется предполагаемая сумма хищения денежных средств Федерального фонда ОМС. С целью получения оплаты за оказанную медицинскую помощь вышеуказанный пакет документов направляется в страховую медицинскую организацию.

«Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, являются негосударственными организациями, имеющими соответствующую лицензию и уставной капитал, определённый законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации работают в системе обязательного медицинского страхования по договорам с Территориальными фондами обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми они получают финансирование для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам по территориальной программе обязательного медицинского страхования»^[25].

В свою очередь, страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальное отделение Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь. В том случае, если заявка удовлетворена, денежные средства из ФФОМС поступают на счёт страховой медицинской организации.

Взаимодействие территориального фонда ОМС со страховыми медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

В свою очередь, страховые медицинские организации связаны договорными обязательствами с медицинскими учреждениями. Во исполнение договорных обязательств страховая медицинская организация направляет средства ФФОМС на оплату оказанной медицинской помощи в медицинскую организацию. После получения медицинской организацией денежных средств Фонда наступает следующий этап реализации преступной схемы. Руководитель финансовой службы медучреждения анализирует поступившие средства, проводит их сверку с «черновыми записями» и формирует предполагаемую сумму хищения денежных средств Федерального фонда ОМС. Предполагаемая сумма хищения была сформирована на первоначальном этапе, то есть, за счёт приписок об якобы оказанных медицинских услугах.

Далее поступившие денежные средства, как правило, обналичиваются, а затем присваиваются. Способов незаконного обналичивания денежных средств довольно много. Одним из них может быть способ, при котором заключается мнимая сделка на выполнение работ или оказание услуг между медицинской организацией и какой-то подрядной организацией.

Из представленной схемы видно, что реализация преступных замыслов возможна лишь при существовании в медицинской организации преступной группы. Действительно, осуществить приписки в медицинской карте пациента возможно и одному человеку, но осуществить второй этап – практически нет. Как правило, в состав такой организованной преступной группы входит руководитель медицинской организации, работник финансового подразделения (главный бухгалтер) этой же организации и медперсонал.

Оценивая роль каждого из участников преступной группы в реализации схемы хищения денежных средств из Фонда ОМС, следует использовать такой критерий, как наличие прямой корыстной заинтересованности лица в совершении преступления. Данный критерий позволяет выделить круг лиц из числа работающего персонала как потенциальных источников оперативно значимой информации.

Целесообразно рассмотреть роль и функции каждого из участников такой группы. Они строго определены.

Так, руководитель медицинской организации не только планирует предполагаемую сумму хищения бюджетных денежных средств, но и обязывает медицинский персонал вносить в медицинские карты пациентов данные об якобы оказанных медицинских услугах. Он же оговаривает с финансовой службой (как правило, с главным бухгалтером) способ обналичивания денежных средств и механизм его осуществления. После реализации преступных замыслов руководитель медицинской организации распределяет между участниками преступной группы похищенные денежные средства.

Главный бухгалтер в преступной группе исполняет функции финансового обеспечения реализации преступной схемы. Так, он формирует реестр счетов и счета на оплату оказанной медицинской помощи и ведёт учёт «черновых записей» по внесённым припискам в медицинские карты пациентов. Помимо этого, руководитель финансовой службы прорабатывает возможные варианты обналичивания денежных средств. Он же на конечном этапе совершения преступления реализует утверждённую руководителем медицинской организации преступную схему обналичивания денежных средств.

В соответствии с принятым критерием руководитель медицинской организации и главный бухгалтер имеют прямую корыстную заинтересованность в получении похищенных денежных средств. Следовательно, они не могут быть источником оперативно значимой информации о совершённом или планируемом преступлении.

Следует заметить, что роль медицинского персонала в преступной группе не всегда однозначна. Вышеуказанные работники могут сознательно участвовать в преступной группе и получать часть похищенных денежных средств, то есть, иметь личную корыстную заинтересованность в совершении противоправных деяний. Однако «возможна ситуация, когда медицинский персонал хоть и осуществляет приписки о якобы оказанных медицинских услугах, но реальных денежных средств за это не получает»^[26]. Иными словами, у таких людей отсутствует личная корыстная заинтересованность в совершении противоправных деяний. В этом случае они могут быть источником оперативно значимой информации.

Представленная преступная схема является наиболее простой. Встречаются схемы, когда в преступную группу вовлечены не только работники медицинского учреждения, но и работники страховой медицинской организации, а также сотрудники территориального фонда Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в данном параграфе рассмотрены вопросы обеспечения оперативно-розыскного противодействия преступлениям, совершаемым в государственных внебюджетных фондах и, в частности, в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС). Эффективное оперативно-розыскное противодействие преступлениям в вышеуказанной сфере невозможно без знания сотрудниками подразделений экономической безопасности и противодействия коррупции (ЭБ и ПК) механизма функционирования криминальных схем, которыми пользуются преступники с целью хищения средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Наиболее типичным преступлением в сфере обязательного медицинского страхования является мошенничество работников государственных бюджетных учреждений здравоохранения, которые вносят ложные сведения в карту пациента о якобы оказанных медицинских услугах. В данном параграфе было подробно описано функционирование некоторых преступных схем хищения денежных средств из Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Как правило, эти преступления совершаются в составе организованной группы. Зачастую в состав такой преступной группы входят не только работники бюджетного медицинского учреждения, но и работники страховой медицинской организации, а также сотрудники территориального фонда Федерального фонда обязательного медицинского страхования.