Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования.pdf

Содержание:

Введение

Актуальность. Здоровье каждого человека и общества в целом находится в зависимости от качества медицинских услуг, которое в значительной мере обусловливается условиями финансирования здравоохранения. Обязательное медицинское страхование касается наиболее чувствительной сферы социальных интересов общества - это здоровье нации. Медицинское страхование даёт возможность каждому человеку напрямую сопоставлять требуемые затраты на охрану здоровья с состоянием личного здоровья. Реализуемая в Российской Федерации реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предусматривает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, ориентированную на повышение экономической и клинической результативности ее функционирования, совершенствование качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения страны на гарантированный со стороны государства объем медицинской помощи.

Таким образом, актуальность темы курсовой работы обусловливается тем, что одним из важных элементов системы государственного социального обеспечения является медицинское страхование. Оно представляет собой форму социальной защиты населения в сфере охраны здоровья и ориентировано на обеспечение гражданам возможности получить медицинскую помощь за счет накопленных средств, финансирование профилактических мероприятий, обеспечение полной доступности медицинских услуг для обширного круга населения и, по возможности, полную компенсацию расходов страхователей. В большинстве государств с развитым здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение.

Целью курсовой является исследование современных представлений о понятии и системе обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Рассмотреть понятие, сущность, объекты и субъекты обязательного медицинского страхования.

2. Рассмотреть особенности организации обязательного медицинского страхования в РФ.

3. Провести анализ конкурентной среды на рынке обязательного медицинского страхования в РФ.

4. Рассмотреть вопросы, касающиеся результатов реформирования системы обязательного медицинского страхования в РФ.

5. Охарактеризовать особенности противодействия преступлениям в сфере обязательного медицинского страхования.

6. Предложить пути решения проблем организации обязательного медицинского страхования в РФ.

Объектом исследования в курсовой работе является обязательное медицинское страхование.

Предметом исследования служит совокупность процессов, явлений, отношений, закономерностей, связей, присущих обязательному медицинскому страхованию и представляющих интерес с точки зрения цели исследования.

Методы исследования:

- сравнение;

- правовой анализ;

- анализ научного материала;

- системно-логический метод.

Теоретической базой исследования стали труды учёных, которые затронули в своих публикациях проблематику и особенности развития системы обязательного медицинского страхования. При выполнении курсовой работы особенно полезными в информативном плане оказались труды таких авторов, как: А.А. Бейсембекова, О.В. Брежнева, Н.В. Брыксина, О.И. Гандыбин, О.А. Гераскина, Е.И. Горбунова, О.Т. Козаева, А.Ю. Маслова, В.Ю. Семенов, А.С. Семёнова, А.И. Чеканова.

Структура работы. Курсовая работа представлена введением, основной частью, заключением и списком использованных источников.

1. Современные аспекты обязательного медицинского страхования

1.1. Понятие, сущность, объекты и субъекты обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование представляет собой «систему отношений по защите материального, социального положения застрахованных граждан и оказанию медицинских услуг при наступления страхового случая, что предусмотрено законодательством Российской Федерации»^[1].

Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование отнесено к разновидности обязательного социального страхования. В медицинском страховании с помощью категории «социальный риск» выражают вероятность наступления события, оно заключается в том, что данное событие может наступить, но может и не произойти.

Как отмечает Д.Д. Давлетзянова, целесообразно выделить ряд особенностей медицинского страхования как отрасли личного страхования: страховые выплаты осуществляют в виде услуги, что является исключением, поскольку в иных видах страхования выплаты осуществляются в денежной форме; обязательное медицинское страхование не предусматривает возмещения материального ущерба, а также оказание денежной помощи гражданам; у этого вида страхования отсутствует дифференциация при предоставлении медицинских услуг^[2].

Наиболее ключевой и базовой функцией медицинского страхования считается превентивная функция, поскольку в мировой практике объектом медицинского страхования выступает здоровье человека. Как отмечает К.А. Мироненко, к главным принципам медицинского страхования следует отнести:

- принцип всеобщего участия граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- принцип равных прав застрахованных лиц;

- принцип сочетания систем обязательного и дополнительного медицинского страхования;

- принцип безвозмездности в рамках системы обязательного медицинского страхования;

- принцип безвозвратности уплаченных взносов^[3].

Таким образом, ключевой составляющей государственной социальной политики служит обеспечение доступной, а также бесплатной медицинской помощи. Медицинскому страхованию принадлежит особое место в системе социального страхования.

Целевым ориентиром медицинского страхования служит гарантия получения медицинской помощи застрахованным лицам при наступлении страхового случая за счет накопленных средств, а также финансирования мероприятий по профилактике здоровья.

Объектом обязательного медицинского страхования выступает страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинских услуг при наступлении страхового случая.

Субъектами этого вида страхования выступают носители юридических прав и обязанностей, а именно: гражданин (застрахованный) – работающие и неработающие граждане; страхователь; страховая медицинская организация (СМО); медицинское учреждение (МУ)^[4] (см. Приложение).

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются для неработающих лиц – администрация территориальных образований, для работающих лиц – работодатели (юридические лица), занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и являются плательщиками налогов.

Страхователи обязаны заключать договоры обязательного медицинского страхования в пользу конкретных граждан сразу после подписания с ними трудового договора. Вместе с тем, с момента расторжения трудового договора обязанности страхователей по ОМС прекращаются и переходят к иным страхователям.

Застрахованным по ОМС считается лицо, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования. Гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис, имеющий силу на всей территории РФ, а также на территории прочих стран, с которыми заключено соглашение о медицинском страховании граждан.

«За счёт введения медицинского страхового полиса сформировались условия для создания системы учета. Каждый гражданин, имеющий страховой полис, становится полноправным участником процесса в системе обязательного медицинского страхования и получает юридическую базу для защиты собственных прав»^[5].

Как отмечает А.Ю. Маслова, каждый застрахованный в системе обязательного медицинского страхования обладает правом:

- выбирать страховую медицинскую организацию;

- выбирать медицинское учреждение и лечащего врача, в соответствии с договором обязательного медицинского страхования;

- получать бесплатные медицинские услуги, которые соответствуют по объему и качеству договорам обязательного медицинского страхования;

- получать медицинские услуги на всей территории РФ;

- предъявлять иски страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе, на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования^[6].

Медицинское страхование играет неоспоримую роль при развитии национальной системы здравоохранения и медицины в целом. Важно подчеркнуть, что законодательство РФ, помимо обязательного страхования, также предусматривает добровольное, тем самым расширяет спектр получаемых гражданами медицинских услуг.

1.2. Особенности организации обязательного медицинского страхования в РФ

Обязательное медицинское страхование является составным элементом государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации «равные возможности касательно получения медицинской и лекарственной помощи, которая предоставляется за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования»^[7].

В современных условиях реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования, помимо Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования (рис. 1).

Рис. 1. Структурная схема фонда ОМС^[8]

Важно отметить, что обязательное медицинское страхование служит основополагающим институтом социальной защиты населения, так как:

- касается интересов всех граждан РФ;

- реализует социальные права граждан (право на жизнь и здоровье);

- прямым образом связано с демографией государства;

- обеспечивает экономическое и культурное общественное развитие в целом.

Следует заметить, что Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.1991 г. № 1499-1, который действовал до 1 января 2011 года, стал первым, который регулировал эти общественные отношения. Так как Закон принимался в отсутствие действующей организационной структуры обязательного медицинского страхования, то охватить весь перечень проблем, которые возникают при развитии социального института, не представлялось реальным, а ошибки и стратегические недоработки в процессе его реализации были неизбежны.

Как отмечает О.В. Брежнева, с момента распада СССР прошло более четверти века, а принципы и методы организации медицинского обслуживания по большей части остались неизменными. «В современных условиях наиболее насущной проблемой в организации обязательного медицинского страхования остаётся финансирование. При нынешнем финансировании медицинских учреждений, нехватка финансов существенно отражается на качестве и количестве медицинских услуг»^[9].

Важно подчеркнуть, что происходит и увеличение цен на сами услуги, так как вводятся новые методы и средства лечения, стоящие больших затрат. Помимо этого, усугубляет общее положение дел обозначившаяся тенденция к старению населения, иными словами, количество неработающего населения растет.

1.3. Анализ конкурентной среды на рынке обязательного медицинского страхования в РФ

Развитие медицинского страхования в стране является необходимым условием наиболее полного предоставления населению медицинских услуг на необходимом уровне в условиях рыночной экономики. В настоящее время можно говорить об относительно положительном развитии сектора медицинского страхования в РФ, что подтверждается устойчивым ростом основных показателей функционирования данного сегмента. В то же время, анализ функционирования обязательного медицинского страхования свидетельствует о наличии ряда проблем и негативных тенденций, препятствующих активному развитию отрасли. При этом особого внимания среди проблемных аспектов системы ОМС заслуживает проблема низкой эффективности конкурентной среды, а также недостаточные основания для эффективной конкуренции страховых медицинских организаций.