Добавлен: 29.04.2024
Просмотров: 29
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
профессиональный статус __служащий_________________________________________
профессия (должность)__водитель____________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай__5 лет ____
_6 месяцев_________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 2 года 9 месяцев__________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж 20 июня 2007 г._________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте(первичный, повторный, внеплановый, целевой)_____
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай 20 июня 2007 г., 17 декабря 2008 г., 15 марта 2009 г.________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" _______________ 200_ г. по "__" ________________ 200_ г.
не проводилась
___________________________не проводилась__________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай:
с "15" _марта_ 2009г. по "15" __марта__ 2009г._____________________________
___________________________________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________
(число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
Производчтвенные гаражи, эстакада___________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе
___________________________________________________________________________
осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю __________
____________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая _______________________________________
В соответствии с трудовым договором водитель Шматко Т.Ф. выполнял______
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
______ремонт закркпленной за ним техники, запчасть_ отделилась от корпуса и упала на руку специалисту _________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц,связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия несчастный случай на производстве___________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: легкое, согласно___
медицинскому заключению N 12, выданному 25 июня 2011г. учреждением_________
здравоохранения районной больницей скорой помощи с. Панкрушиха___________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения нет_____________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
___________________________________________________________________________
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
___________________________________________________________________________
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая Хоменко В.И.______________________________ с. Панкрушиха, ул. Космонавтов, д. 40. тел.: 295-26-26___________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
Причиной несчастного случая явилось
9. Причины несчастного случая ____несоблюдение правил_техники безопасности
(указать основную и сопутствующие причины
___________________________________________________________________________
иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
Шматко Т.Ф., водитель, трудовой договор от 20 июня 2007 г. N 123-ОК _(60%)__
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
Ответственность согласно ч. 1 п. 1 ст. 192 ТК РФ. Несоблюдение правил_____
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
охраны труда.____________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
Ответственный - Кузьмин Д.А., инженер ОТ и ТБ (40%). Ответственность_____
несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении
__согласно ч. 1 п. 1 ст. 192 ТК РФ. Недостаточный инструктаж по правилам_____
факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ______
«Панкрушихинское ДРСУ» Алтайский край, с. Панкрушихи, ул. Объездная -18_____
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ____________
1. С обстоятельствами и причинами несчастного случая ознакомить всех
сотрудников до 25 июля 2011 г._____________________________________________
2. Провести целевой инструктаж ___________________________________________
3. Усилить контроль за соблюдением Инструкции по охране труда при работе с
множительной техникой.
4. Ответственным за проведение инструктажей назначить Баранкину Н.Е.________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
руководитель комиссии Кузьмин Кузьмин Д.А.
(фамилии, инициалы)
заместитель руководителя комиссии Хоменко Хоменко В.И.
(фамилии, инициалы)
секретарь комиссии Ковалева О.Б. Ковалева
(фамилии, инициалы)
