Файл: почечная недостаточность.docx

Раздел 5.

Основными клиническими проявлениями острой почечной недостаточности являются уменьшение количества мочи (олигурия) или полное ее отсутствие (анурия), увеличение веса и отеки лодыжек и лица из-за накопления жидкости, потеря аппетита, тошнота и рвота, зуд по всему телу, усталость, боли в животе, появление крови в моче или ее темный цвет. В заключительных стадиях при отсутствии успешного лечения: одышка из-за накопления жидкости в легких, необъяснимое образование синяков или кровотечений, сонливость, спутанность сознания, мышечные спазмы или судороги, потеря сознания.

В развитии ОПН выделяют четыре периода: период начального действия этиологического фактора, олигоанурический период, период восстановления диуреза и выздоровление.

I стадия (начальная) характеризуется симптоматикой, обусловленной прямым воздействием вызвавшей острую почечную недостаточность причины). Длится с момента воздействия основной причины до первых симптомов со стороны почек. Имеет различную продолжительность (от нескольких часов до нескольких дней). Проявляется, в основном, симптомами состояния, приводящего к ОПН, и интоксикации (наблюдаются лихорадка, озноб, коллапс, анемия, гемолитическая желтуха при анаэробном сепсисе, или клиническую картину общего действия того или другого яда (уксусная эссенция, четырёххлористый углерод, соли тяжёлых металлов и т.д.). II стадия (олиго-/анурическая) протекает с развитием тяжелого общего состояния больного, в результате быстого и значительного накопления в крови мочевины и других конечных продуктов обмена белка, что приводит к выраженной интоксикации. Появляются тошнота, рвота, коматозное состояние, из-за задержки натрия и воды развивается внеклеточная гипергидратация, проявляющаяся увеличением массы тела, полостными отёками, отёком лёгких, мозга.

III стадия (восстановительная) состоит из двух фаз. В фазе раннего диуреза наблюдается такая же клиническая картина, как и во II стадии. В фазе полиурии отмечается улучшение концентрационной функции почек. Количество мочи увеличивается обычно постепенно, через 3-5 дней диурез превышает 2 л/сут. Вначале выводится жидкость, накопившаяся в организме в период олигоанурии, а затем вследствие полиурии возникает опасная дегидратация. Эта стадия может длиться до 4-х недель.

IV стадия (выздоровление) характеризуется полным анатомо-функциональным восстановлением почечной деятельности до исходных параметров. Она может затянуться на много месяцев, иногда даже до года.

---

Таким образом, с клинических позиций самый тяжёлый и опасный для жизни больного с ОПН -- период олигоанурии, когда картина заболевания характеризуется прежде всего азотемией с резким накоплением в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты и нарушениями электролитного баланса (в первую очередь гиперкалиемия, а такжегипонатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия, гиперсульфат- и фосфатемия), развитием внеклеточной гипергидратации. Олигоанурический период всегда сопровождается метаболическим ацидозом. В этот период ряд тяжёлых осложнений может быть связан с неадекватно проводимым лечением, прежде всего с неконтролируемым введением солевых растворов, когда накопление натрия вызывает вначале внеклеточную гидратацию, а затем внутриклеточную гипергидратацию, приводящую к коме. Тяжёлое состояние часто усугубляется бесконтрольным использованием гипотонического или гипертонического раствора глюкозы, снижающего осмотическое давление плазмы и усиливающего клеточную гипергидратацию из-за быстрого перехода глюкозы, а вслед за ней и воды в клетку.

В период восстановления диуреза из-за выраженной полиурии также есть опасность тяжёлых осложнений, прежде всего в связи с развивающимися электролитными нарушениями (гипокалиемия и др.).

В клинической картине ОПН могут преобладать признаки расстройств деятельности сердца и гемодинамики, развёрнутой уремической интоксикации с выраженными симптомами гастроэнтероколита, психическими изменениями, анемией. Нередко тяжесть состояния усугубляется перикардитом, нарушением дыхания, нефрогенным (гипергидратация) и кардиальным отёком лёгких, желудочно-кишечными кровотечениями и особенно инфекционными осложнениями.

---

Раздел 6.

Для оценки тяжести состояния больного с ОПН основное значение имеют показатели азотистого обмена, прежде всего креатинина, уровень которого в крови не зависит от особенностей питания больного и поэтому более точно отражает степень нарушения функции почек. Задержка креатинина обычно опережает повышение содержания мочевины, хотя динамика уровня последней также важна для оценки прогноза при ОПН (особенно при вовлечении в процесс печени).

Однако во многом клинические проявления ОПН, в частности признаки поражения нервной системы и мышц (в первую очередь миокарда), связаны с нарушениями обмена калия. Часто возникающая и вполне понятная гиперкалиемия приводит к повышению возбудимости миокарда с появлением высокого, с узким основанием и заострённой вершиной зубца Т на ЭКГ, замедлением предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости вплоть до остановки сердца. В ряде случаев, однако, вместо гиперкалиемии может развиться гипокалиемия (при повторной рвоте, поносе, алкалозе), последняя также опасна для миокарда.

Диагностика:

•    История болезни и физическое обследование.

•   Анализы крови и мочи.

•   Ультразвуковое исследование.

•    Биопсия почки.  Лечение:

•  Необходимо лечить болезнь, являющуюся основной причиной почечной недостаточности. Срочная медицинская помощь может потребоваться в случае серьезного повреждения; она заключается в операции по восстановлению поврежденных тканей, внутривенном введении жидкости, чтобы полностью устранить обезвоживание, и переливании крови при сильной потере крови.

•  Операция может быть необходима для прекращения блокады мочевых путей.

• Мочегонные средства могут быть использованы для уменьшения накопления жидкости и увеличения выработки мочи.

•  Существует множество мер, которые важны для полного восстановления после оказания срочной помощи. Например, может потребоваться ограниченное употребление жидкости.

• Антибиотики могут быть назначены для лечения сопряженных бактериальных инфекций; их необходимо принимать в течение всего предписанного срока.

•    Гипотензивные средства используются при артериальной гипертензии.

•  Глюкоза, бикарбонат натрия и другие растворы могут вводиться внутривенно, чтобы поддерживать надлежащие уровни этих веществ в крови, пока функции почек не будут восстановлены.

---

•    Временный диализ - процесс искусственного фильтрования крови, также может быть назначен до восстановления функции почек. Есть несколько типов диализа. При гемодиализе кровь перекачивают через искусственную почку, или диализатор, где она фильтруется и затем возвращается в организм. Гемодиализ обычно выполняется по 3-4 часа 3 раза в неделю. Первый гемодиализ проводят по 2-3 часа 2 дня подряд.

•  Перитонеальный диализ редко используется при острой почечной недостаточности. При этой процедуре в живот вставляют катетер, и специальная жидкость, называемая диализат, прокачивается через брюшину (мембрану, выстилающую брюшную полость), чтобы удалять из крови токсины. В случае необходимости перитонеальный диализ должен выполняться в течение 24 часов в день.

---

Раздел 7. Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность -- это постепенное снижение функции почек до ее полного исчезновения, вызванное гибелью почечной ткани в результате хронического заболевания почек, постепенным замещением почечной ткани соединительной тканью и сморщиванием почки.

В настоящее время количество больных хронической почечной недостаточностью ежегодно увеличивается на 10-12%.

Причинами развития хронической почечной недостаточности могут стать различные заболевания, которые приводят к поражению почечных клубочков. Это:

• заболевания почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит);

• болезни обмена веществ и эндокринных органов (сахарный и несахарный диабет, гиперпаратиреоз, подагра, амилоидоз);

• врожденные заболевания почек (поликистоз, недоразвитие почек, врожденные сужения почечных артерий);

• диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, геморрагические васкулиты);

• заболевания сосудов (артериальная гипертензия, заболевания, приводящие к нарушению почечного кровотока);

• заболевания, приводящие к нарушению оттока мочи из почек (мочекаменная болезнь, гидронефроз, простатит или аденома предстательной железы, другие опухоли, приводящие к постепенному сдавлению мочевыводящих путей);

• длительное использование больших доз нестероидных противовоспалительных лекарств типа ибупрофена или напроксена, некоторых антибиотиков, противогрибковых средств и иммунодепрессантов, рентгенконтрастные средства;

• отравление тяжелыми металлами, например кадмием, свинцом, ртутью или золотом.

Следует отметить, что, вне зависимости от причины, хроническая почечная недостаточность связана, с одной стороны, с уменьшением количества действующих нефронов и, с другой стороны, со снижением рабочей активности в нефроне. Внешние проявления ХПН, как и лабораторные признаки почечной недостаточности, начинают выявляться при утрате 65-75% нефронов. Однако почки обладают удивительными резервными возможностями, ведь жизнедеятельность организма сохраняется даже при гибели 90% нефронов. Механизмы компенсации включают в себя усиление активности сохранившихся нефронов и адаптивную перестройку работы всех прочих органов и систем.

---