Файл: Предпринимательская деятельность в здравоохранении(Основа экономического механизма).pdf

За счет бюджетов всех уровней (государственной и муниципальной систем здравоохранения) финансируется психиатрия, кардиохирургия, содержание Домов ребенка, программы по профилактике и лечению туберкулеза и СПИДа, осуществляются государственные капитальные вложения, приобретение дорогостоящего оборудования и т . За счет  проверка бюджетов всех  обеспечения уровней (государственной  налоговые и муниципальной систем  счет здравоохранения) финансируется  размер психиатрия, кардиохирургия,  сложность содержание Домов  исчисления ребенка, программы  первая по профилактике и лечению  открытого туберкулеза и СПИДа,  явля осуществляются государственные  торговли капитальные вложения,  образования приобретение дорогостоящего  свободную оборудования д.

За счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) застрахованным гражданам гарантируется оказание медицинской и лекарственной помощи в объеме Базовой программы, на основе которой субъектами РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, которые не могут быть меньше федеральной. За счет этих средств происходит финансирование услуг «Скорой помощи», поликлиник и стационаров, стоматологическое лечение, оказание лекарственной помощи.

Одновременно учреждениям здравоохранения разрешена и коммерческая деятельность — оказание платных услуг, создание стационаров с повышенным уровнем комфорта и т.д. За  проблемы счет средств  числ обязательного медицинского  быть страхования (ОМС) застрахованным  подлежащие гражданам гарантируется  принадлежащие оказание медицинской  если и лекарственной помощи  личны в объеме Базовой  результатах программы, на основе  множества которой субъектами  хозяйственного РФ разрабатываются территориальные  тных программы ОМС,  источников которые не могут  каждого быть меньше  установление федеральной. За счет  после этих средств  итогам происходит финансирование  своих услуг «Скорой  акционерные помощи», поликлиник  лнит и стационаров, стоматологическое  реестр лечение, оказание  коммерческим лекарственной помощи. [18]

В настоящее время медицинские учреждения любой формы собственности финансируются на основе договоров с территориальным фондом ОМС или его филиалами, выполняющими функции страховщиков, страховыми медицинскими организациями по ценам или финансовым нормативам, индивидуальным для каждого учреждения или группы однотипных учреждений. Одновременно  предприятия учреждениям здравоохранения  ются разрешена и коммерческая  учреждения деятельность — оказание  одного платных услуг,  которой создание стационаров  ограниченной с повышенным уровнем  также комфорта и т. д.  вмененный [18]

В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 16 от 14.04.94 г. «Рекомендации по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан» в состав цены включаются расходы медицинского учреждения на выполнение территориальной программы медицинского страхования в соответствии с бюджетной классификацией расходов без выделения себестоимости и прибыли. Состав расходов бюджетной классификации, в свою очередь, включает возмещение текущих затрат и финансирование развития медицинского учреждения *.

Цены в системе ОМС являются регулируемыми, поскольку их уровень определяется по согласованию страхователя, страховщика и лечебно-поликлинического учреждения (ЛПУ) В  качестве настоящее время  мисси медицинские учреждения  состав любой формы  налог собственности финансируются  медицинскую на основе договоров  минист с территориальным фондом  учреждения ОМС или  руководителем его филиалами,  деятельность выполняющими функции  учрежденная страховщиков, страховыми  услуги медицинскими организациями  процессе по ценам или  качестве финансовым нормативам,  оказываем индивидуальным для  обеспечения каждого учреждения  предполагается или группы  отношения однотипных учреждений. [19]

Следует учитывать, что существует несколько способов оплаты медицинской помощи и, следовательно, вариантов расчета цены на услугу поликлиники или стационара В  освобождено соответствии с приказом  нный Федерального фонда  разлитые обязательного медицинского  проверка страхования № 16 от 14.04.94 г. «Рекомендации  плановую по расчетам тарифов  налог на медицинские и иные  особенностью услуги в системе  новым обязательного медицинского  деятельность страхования граждан» в  льны состав цены  множества включаются расходы  являются медицинского учреждения  является на выполнение территориальной  система программы медицинского  каждая страхования в соответствии  мств с бюджетной классификацией  ондов расходов без  льных выделения себестоимости  собственника и прибыли. Состав  которых расходов бюджетной  уплаты классификации, в свою  выполнением очередь, включает  льготы возмещение текущих  деятельность затрат и финансирование  предполагается развития медицинского  деятельностью учреждения *.

Так, для амбулаторно-поликлинических учреждений предлагаются следующие способы:

• за отдельную простую услугу (осмотр, манипуляция, процедура);

• за отдельную услугу по единой системе тарифов, выраженных в баллах;

• за комплексную услугу — случай поликлинического обслуживания (обращение к врачу);

• по по-душевному принципу (на одного обслуживаемого учреждением пациента с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на объем потребления медицинской помощи) Цены  услуг в системе ОМС  здравоохране являются регулируемыми,  добровольное поскольку их уровень  касается определяется по согласованию  логических страхователя, страховщика  малые и лечебно-поликлинического учреждения (ЛПУ).  деятельностью [19]

При определении цен в системе ОМС на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания рекомендуется применять следующую формулу:

Ц = 3 + М + И + Р + П + В,

где 3 — оплата труда медицинского персонала отделения на случай поликлинического обслуживания;

М — стоимость медикаментов на случай поликлинического обслуживания; И — расходы на мягкий инвентарь на случай поликлинического обслуживания;

Р — расходы на оплату труда административно-управленческого, хозяй- ственно-обслуживающего и общеполиклинического персонала, расходы на мягкий инвентарь для указанных групп персонала на случай поликлинического обслуживания;

П — канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расходы, приходящиеся на случай поликлинического обслуживания;

В — расходы вспомогательной лечебно-диагиостической службы на случай поликлинического обслуживания.

Определение всех составляющих этой формулы происходит на основе соответствующей статьи сметы затрат по подразделению (врачебной специальности) с учетом затрат времени на один случай поликлинического обслуживания, числа должностей врачей амбулаторного приема данной специальности, годового бюджета рабочего времени должности и коэффициента использования рабочего времени должности.

Цены на услуги стационаров могут быть определены по такой же схеме на основе:

• на случай госпитализации (дифференцировано по профилю, отделению или заболеванию);

• по клинико-статистической группировке (КСГ), представляющей из себя группировку случаев госпитализации, однородных по клиническим, медико-демографическим и экономическим параметрам и характеризуемой двумя обобщающими показателями: средним сроком лечения и величиной затрат на него;

• на основе медико-экономических стандартов, в которых указывается перечень и число всех видов исследований и лечебных процедур, назначаемых при каждом заболевании.

В отличие от цен в системе ОМС, цены на платные медицинские услуги являются свободными и самостоятельно разрабатываются лечебным учреждением и утверждаются его руководителем.

В этом случае расчет цены может осуществляться по следующей формуле:

Ц = 3 + 0 + М + А + Н + Р + П,

где 3 — средняя заработная плата медицинского персонала, рассчитанная на норму времени (прием 1 больного, проведение 1 исследования и т. д.);

О — отчисления на социальные нужды;

М — затраты на материалы (по нормам расхода на прием одного больного, проведение одного исследования);

А — затраты на амортизацию основных фондов (на прием одного больного, проведение одного исследования, манипуляции);

Н — величина косвенных (накладных) расходов;

Р — прочие расходы;

П — прибыль.

Уровень цены на платную медицинскую услугу зависит от ее качества (квалификации врача, качественных параметров оборудования, уровня комфортности условий оказания услуги, качества расходных материалов), что вызывает значительный разброс цен даже на одинаковые виды услуг.

Вместе с тем в процессе ценообразования учитывается структура рынка, наличие конкурентов, уровень доходов населения, стратегия и тактика учреждения, оказывающего платные услуги на рынке. В конкурентных отраслях при установлении цен предприятие ориентируется на текущие цены. В ряде случаев возможно осуществление сегментации рынка (по доходам отдельных групп населения), установление льготных цен и скидок (в некоторых поликлиниках обследование с помощью аппарата ультразвукового исследования двух и более органов одновременно стоит дешевле в расчете на один орган, чем каждого по отдельности).

Дальнейшее внедрение рыночных отношений в здравоохранении требует более глубокой разработки методов соизмерения затрат и результатов, более полного учета спроса и предложения. [19]

1.4.2. Налогообложение предпринимательской деятельности в здравоохранении

Налоги — важнейшая часть финансовых отношений в обществе. Они возникают между государством и юридическими, физическими лицами. Налогом называют обязательный безвозмездный платеж, взимаемый с организаций и физических лиц в форме отчуждения принадлежащих им на праве собственности денежных средств для обеспечения государственных (общественных) потребностей. Современная экономическая теория определяет налог как плату граждан, всех хозяйствующих субъектов за предоставляемые государством блага коллективного пользования – образование, здравоохранение, культуру, национальную оборону, безопасность и т.п. [2]

В мировой практике различают несколько типов налоговых систем, первый – основан на преимущественном использовании прямых налогов (налоги на доходы от собственности, текущего и капитального дохода), второй тип ориентирован на использование косвенных налогов (акцизы, налог на добавленную стоимость, налог с продаж и т.п.),в третьем типе налоговых систем используются различные сочетания первых двух, стремясь найти их оптимальное сочетание. [14]

В соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации объектами налогообложения признаются операции по реализации товаров (работ, услуг), имущество, прибыль, доход, стоимость реализованных товаров (работ, услуг), или другие объекты, имеющие стоимостную, количественную, физическую характеристику, с наличием которых у налогоплательщиков связано возникновение обязанности по уплате налогов.

Для целей налогообложения товаром считается любое имущество, предназначенное для реализации; работой — деятельность, результаты которой имеют материальное выражение и могут быть реализованы для удовлетворения потребностей организаций или физических лиц; услугой — деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуемые и потребляемые в процессе этой деятельности.

Реализацией товаров (работ, услуг) признается передача на возмездной основе права собственности на товары, результаты выполненных работ, оказанных услуг одним лицом для другого лица. В некоторых случаях, оговоренных в Налоговом кодексе, реализацией признается также передача права собственности на товары (работы, услуги) другому лицу на безвозмездной основе. Например, налогом на добавленную стоимость (НДС) облагается безвозмездная передача прав собственности на товары, результатов выполненных работ, оказание безвозмездных услуг, кроме операций, указанных в п.2 статьи 146 (передача объектов основных средств органам государственной власти и т.п.). [10]

В настоящее время налоговая система Российской Федерации включает 8 основных федеральных и региональных налогов и сборов:

• налог на добавленную стоимость- вне зависимости от организационно-правовой формы организации, оказывающей медицинские услуги или производящей медицинские товары, вышеперечисленные операции освобождаются от налога на добавленную стоимость. Важно только соблюдение одного условия. Организация, осуществляющая операции, как освобожденные от НДС, так и подлежащие налогообложению, обязана вести раздельный учет таких операций. В противном случае все товары (работы, услуги) будут включены в облагаемый НДС оборот [2]
• акцизы - при продаже лекарств, содержащих спирт, аптекам и лечебным учреждениям, на балансе которых имеются аптеки, следует обратить внимание, что не считаются подакцизными только «лекарственные, лечебно-профилактические, диагностические средства, прошедшие государственную регистрацию в уполномоченном федеральном органе исполнительной власти и внесенные в Государственный реестр лекарственных средств и изделий медицинского назначения, лекарственные, лечебно-профилактические средства, изготовляемые аптечными организациями по индивидуальным рецептам и требованиям лечебных организаций, разлитые в емкости в соответствии с требованиями государственных стандартов (фармакопейных статей), утвержденных уполномоченным органом исполнительной власти» (статья 181 пункт 1 подпункт 2). При нарушении названных требований вся спиртосодержащая продукция (растворы, эмульсии, суспензии и пр.) с объемной долей этилового спирта более 9% будет признана подакцизной. [17]
• налог на доходы физических лиц - налог на доходы физических лиц касается больше индивидуальных предпринимателей без образования юридического лица. Организации обязаны отслеживать доходы физических лиц лишь как налоговые агенты (взимать и перечислять в бюджет налог из заработной платы своих работников и т.п.). Особенности исчисления, порядок и сроки уплаты налога индивидуальными предпринимателями изложены в статье 227 Налогового кодекса. [10]
• налог на прибыль - плательщиками налога являются только организации. Налогоплательщики обязаны вести раздельный учет доходов (расходов), полученных (произведенных) в рамках целевого финансирования и прочих поступлений, а также расходов, связанных с выполнением заданий по ним. При отсутствии раздельного учета все средства целевого финансирования признаются налогооблагаемыми. Бюджетное учреждение не имеют права сумму превышения доходов над расходами от коммерческой деятельности до налогообложения направлять на покрытие расходов, предусмотренных за счет средств целевого финансирования, выделенных по смете доходов и расходов. Особенности налогообложения бюджетных учреждений изложены в статье 321 Налогового кодекса РФ. [10]
• единый социальный налог - для работодателей (организаций и физических лиц) объектом налогообложения считаются выплаты в пользу физических лиц по трудовым и гражданско-правовым договорам, предметом которых является выполнение работ или оказание услуг. Организации и индивидуальные предприниматели, перешедшие на упрощенную систему налогообложения, не являются плательщиками единого социального налога.
• транспортный налог - организации и индивидуальные предприниматели признаются плательщиками транспортного налога, если в соответствии с гражданским законодательством на них зарегистрированы транспортные средства. Объектом налогообложения в данном случае являются транспортные средства. Налоговая база, период, ставки, порядок исчисления и сроки уплаты налога отражены в 28 главе Налогового кодекса. [10]
• налог на имущество организаций - налог на имущество является региональным, поэтому законодательные органы субъектов РФ определяют налоговую ставку в пределах, установленных Налоговым кодексом, порядок, сроки уплаты и форму отчетности (глава 30 ГК). Они также могут предусмотреть льготы и основания для их использования. Плательщиками налога являются только организации. Причем организации, перешедшие на упрощенную систему налогообложения, освобождены от уплаты налога. Кроме того, в соответствии со статьей 381 [10] освобождено также от налогообложения, в частности:
• имущество, используемое для производства иммунологических препаратов, предназначенного для борьбы с эпидемиями и эпизоотиями организаций, у организаций основным видом деятельности которых является производство фармацевтической продукции;
• имущество специализированных протезно-ортопедических предприятий;
• имущество государственных научных центров.