Файл: Методическое пособие для написания истории болезни неврологического больного методические рекомендации.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 15.03.2024
Просмотров: 20
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра неврологии и медицинской генетики
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ДЛЯ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Методические рекомендации
ФИО куратора…….….……………………………………..
…………………..……….…….…………………………..
Группа, факультет………..……………………………….
Преподаватель……………………………….……………
ФИО курируемого больного…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Диагноз……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Даты курации………….……..…….………………
-
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (общие сведения о больном)
-
Фамилия, имя, отчество……………………………………….. -
Дата рождения (возраст)……………………………………… -
Национальность……………………………………………………. -
Образование…………………………………………………………. -
Профессия………………………………………………………… -
Место работы………………………………………………………… -
Дата поступления………………………………………………….. -
Диагноз………………………………………………………………
II ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
В первую очередь описываются наиболее существенные неврологические жалобы, снижающие качество жизни: боли, слабость в конечностях, головокружение, потеря сознания, двоение, нарушение глотания, речи и т.д. Важно установить подробную характеристику основных жалоб: время возникновения, изменчивость в течение дня, динамику в зависимости от различных факторов (чем провоцируются, купируются, какими симптомами сопровождаются и т. д.); особенности течения: перманентное или пароксизмальное.
III АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В данном разделе необходимо проследить динамику всех жалоб, описанных в первом разделе: когда они появились и как развивались. Необходимо выяснить, когда и при каких обстоятельствах началось данное заболевание, с чем его связывает больной (травма, физическая нагрузка, контакт с инфекционными больными, укус насекомых, психо-эмоциональное перенапряжение и т.д.). Далее дается полное описание развития болезни. Характеризуют начало заболевания: острое, подострое, постепенное. Важно изложить динамику основных симптомов заболевания и появление новых симптомов во временной последовательности с указанием провоцирующих и санирующих факторов. Желательно анамнез изобразить графически (схема по Тарееву). Указывается, когда больной впервые обратился к врачу, проводимое лечение (в том числе хирургическое, санаторно-курортное, психотерапевтическое) с оценкой его результатов. Необходимо определить тип течения заболевания (прогрессирующий, стационарный, ремитирующий, регрессирующий). Целесообразно уточнить причину настоящей госпитализации: диагностическая, экстренная госпитализация вследствие острого состояния, требующего неотложной помощи, неэффективность проводимого ранее лечения, решение экспертных вопросов и др. Если больной по состоянию своего здоровья не может изложить анамнез (нарушения речи, сознания), прибегают к помощи родственников.
Экспертный анамнез. Указывается дата выдачи первичного листа нетрудоспособности, длительность пребывания на больничном листе, решение последнего заседания КЭК, наличие инвалидности, с какого времени, дата очередного переосвидетельствования
IV АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Опрос начинают с семейного анамнеза: место рождения, возраст родителей при рождении больного, количество детей в семье (каким по счету родился), течение беременности и родов матери, психическое и физическое развитие после рождения. Отмечаются особенности учебы в школе. У женщин описывается гинекологический анамнез: время начала менструаций, количество беременностей (в том числе и их течение), родов, протекание климакса, количество детей и их состояние здоровья.
Трудовой анамнез: в каком возрасте начал работать, характер и условия труда, имевшиеся профессиональные вредности; описываются особенности трудовой деятельности в настоящее время. Военная служба; если больной не служил, указывается причина.
Излагаются заболевания, перенесенные пациентом, в том числе операции и травмы. Отмечается наличие хронической патологии и перечень лекарственных препаратов, необходимый для постоянного приема. Особое внимание в анамнезе уделяется на наличие туберкулеза, венерических, психических заболеваний (в том числе у родственников), профилактических прививок.
В анамнезе также указываются материально-бытовые условия пациента, характер питания, вредные привычки.
В целом при написании данного раздела особое внимание уделяют факторам, имеющим значение для того заболевания, которым страдает больной. Например, при инсульте необходимо перечислись все факторы риска сосудистой патологии мозга; при неврозе следует описать детские психогении, если таковые имелись, особенности воспитания в семье, наличие острых и хронических психоэмоциональных стрессов; при дорсопатии – особенности труда, занятие спортом и т.п.
Особое внимание, независимо от заболевания пациента, должно быть уделено генеалогическому анамнезу: излагаются сведения о состоянии здоровья родственников и причинах смерти в различных поколениях в виде легенды (имеющиеся наследственные заболевания, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, мигрень и т.д.). На основании легенды составляется генеалогическая таблица (приложение 6) и делается резюме о наличии наследственного заболевания с указанием типа наследования или предрасположенности к патологии определенного вида.
V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Общесоматический статус – описывается кратко: общее состояние больного. Телосложение, питание, кожные покровы, температура тела. Органы кровообращения и дыхания. Пищеварительная и мочеполовая системы.
Подробного описания требуют только те системы, состояние которых имеет значение для неврологического заболевания. Например, неврологическое заболевание может развиться вследствие соматической патологии (инсульт у больного с гипертонической болезнью или диабетическая полинейропатия). Поражение нервной системы и внутренних органов могут протекать параллельно, являясь следствием одного повреждающего фактора (гепатит и экстрапирамидная патология при гепато-церебральной дистрофии). Соматический статус может определять судьбу (течение и исход заболевания) больного (пневмония у больного в коме, пролежни у больного с миелитом).
Неврологический статус – описывается подробно, с перечислением всех имеющихся и отсутствующих симптомов.
Общемозговые симптомы. Состояние сознания (ясное, оглушенность, сопор, кома). Головные боли (характер, локализация, длительность, суточная приуроченность). Тошнота, рвота, несистемное головокружение.
Менингеальные симптомы. Светобоязнь. Ригидность затылочных мышц. Симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний).
Черепные нервы.
I пара – обонятельный нерв. Состояние обоняния обеих половин носа при исследовании набором ароматических веществ. Обонятельные галлюцинации.
II пара – зрительный нерв. Острота зрения (для каждого глаза в единицах). Поля зрения (скотомы, гемианопсия). Зрительные галлюцинации. Глазное дно (застойные диски зрительных нервов, атрофия дисков).
III, IV и VI пара (глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы). Двоение. Косоглазие (сходящееся, расходящееся). Выстояние глазных яблок (обычное, энофтальм, экзофтальм). Объем движений глазных яблок (полный, ограничен кнаружи, кнутри, вниз. вверх). Равенство зрачков, их реакции на свет (прямая и содружественная), аккомодацию и конвергенцию.
V пара (тройничный нерв). Акт жевания. Движения нижней челюсти. Симметричность жевательных мышц. Нижнечелюстной рефлекс. Боли в лице (приступообразные, в зонах иннервации I, II, III ветвями тройничного нерва, курковые зоны). Болезненность точек выхода кожных ветвей. Чувствительность (тактильная, температурная, болевая) по ветвям тройничного нерва и в дерматомах на лице (в зонах Зельдера). Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы.
VII пара (лицевой нерв) – симметричность лица в покое (выраженность складок – лобных, носогубных). Полнота мимических движений (поднятие бровей, нахмуривание лба, зажмуривание глаз, показывание зубов, свист, надувание щек). Симптомы «ресниц», «ракетки», Белла. Слезотечение. Гиперакузия. Вкусовая чувствительность. Надбровный рефлекс.
VIII пара (преддверно-улитковый нерв). Острота слуха (в метрах). Шум в ушах. Вестибулярное головокружение.
IX, X пары (языкоглоточный, блуждающий нервы). Звучность голоса. Четкость речи. Акт глотания (поперхивание, попадание жидкой пищи в нос). Высота стояния мягкого неба, сокращение его при фонации. Положение язычка. Вкусовая чувствительность задней трети языка. Сердцебиение, дыхание. Глоточный и небный рефлексы. Глоточный и небный рефлексы. Симптомы орального автоматизма (хоботковый, дистанс-оральный, назо-лабиальный, ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи).
Двигательная функция. Парциальные судороги (эпилепсия Джексона или Кожевникова). Положение тела (активное, пассивное, вынужденное). Походка: без особенностей, атактическая, спастико-паретическая, парапаретическая, гемипаретическая, утиная, истерическая, степпаж (приложение 2). Физиологические синкинезии. Скорость движений.
Трофика мышц (мышечные атрофии, локализация). Фибрилляции и фасцикуляции, локализация. Объем активных движений во всех суставах. Сила во всех мышечных группах по пятибалльной системе (приложение 3). Мышечный тонус: гипотония, повышение тонуса по пирамидному и экстрапирамидному типу (приложение 1). Клонусы стоп, коленных чашечек. Локальный дефанс мышц.
Гиперкинезы (распространенность, локализация, ритмичность, стереотипность, характер, скорость, амплитуда – характеристики, соответствующие дрожанию, хорее, атетозу, миоклонии, бализму, тику). Усиление гиперкинеза при движении, волнении.
Механическая возбудимость мышц.
Физиологические рефлексы: глубокие и периостальные (карпо-радиальный, сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, коленный, ахиллов) и поверхностные (брюшные – верхний, средний и нижний, подошвенный) – живые, оживлены, снижены. Патологические кистевые рефлексы (Россолимо), стопные разгибательного (Бабинского, Гордона, Шеффера, Оппенгема) и сгибательного (Россолимо, Жуковского, Бехтерева) типов.
Координаторная сфера. Походка. Поза Ромберга. Диадохокинез. Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы (мимопопадание, интенционное дрожание). Почерк. Речь (скандированная). Нистагм.
Чувствительная функция. Анталгическая поза. Парестезии, боли – локализация, характер. Чувствительные припадки. Болезненность при пальпации лестничной и грушевидной мышц, нервных стволов, остистых отростков позвонков. Болевые симптомы натяжения (Ласега, Вассермана, Нери). Состояние температурной и болевой чувствительности (анестезия, гипестезия, гиперестезия и их локализация). Тактильная чувствительность. Вибрационная чувствительность. Мышечно-суставное чувство. Сенситивная атаксия. Сложные виды чувствительности (двумерно-пространственное чувство, дискриминационная чувствительность, стереогноз).
Вегетативная нервная система. Трофика кожи и ее придатков. Артропатии. Локальный гипергидроз. Изменение цвета кожных покровов.
Вегетативный тонус (преобладание признаков ваготонии или симпатикотонии). Вегетативная реактивность (изменение частоты сердечных сокращений и артериального давления при пробе Ашнера, гипервентиляции). Вегетативное обеспечение деятельности (эмоциональной, умственной, физической).
