Функции тазовых органов (задержка мочи, периодическое или истинное недержание мочи).

Исследование высших корковых функций. Речь (понимание речи, экспрессивная речь, памятная функция речи). Письмо. Чтение. Счет.

Гнозис (зрительный, слуховой, обонятельный, стереогноз. оптико-пространственный гнозис, аутотопогнозис).

Праксис (моторный, идеаторный, идеомоторный, конструктивный).

Память. Внимание. Интеллект.

Эмоциональные нарушения (тревога, депрессия).

VI. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ

В истории болезни должны быть представлены результаты исследования крови, в том числе биохимический, коагулограмма и др., мочи, ликвора; лабораторные показатели обязательно сравниваются с нормативными, выделяются патологические сдвиги. Выписываются заключения инструментальных методов исследования: рентгенографии, ультразвуковой допплерографии, электромиографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и др., в которых подчеркиваются диагностически значимые изменения. По результатам исследований делается резюме. Если пациент не закончил обследование, куратор обосновывает план его ведения (цель планируемой процедуры).

VII. СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

В разделе должны быть представлены и обоснованы неврологические синдромы, выявленные у больного.

На основании осмотра (статус) и жалоб выделяют патологические неврологические симптомы, имеющиеся у больного, которые группируют в синдромы.

Неврологические синдромы перечисляются в порядке значимости, начиная с ведущего. Каждый синдром должен быть обоснован клиническими признаками, кратко обосновывается патогенез симптомов (механизм образования клинических проявлений).

VIII. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании имеющихся у больного клинических синдромов, используя знания топической диагностики (особенности анатомии проводящих путей, локализация ядер черепных нервов и центров, регулирующих определенные функции и др.), определяется локализация очага повреждения. Место патологического изменения в нервной системе изображают схематично на рисунке. Следует обосновать топический диагноз и провести дифференциальный диагноз с другой локализацией повреждения, которая могла бы дать сходную с имеющейся неврологическую симптоматику.

---

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Для обоснования окончательного клинического диагноза из всех клинических проявлений болезни жалобы, анамнез (начало заболевания, предполагаемая причина, тип течения, эффективность терапии, наследственная предрасположенность и т.д.), данные объективного обследования больного) привлекаются симптомы, характерные именно для того заболевания, которое имеется у больного. Для подтверждения диагноза приводятся данные лабораторных и инструментальных методов дополнительного исследования. В некоторых случаях диагностическим критерием заболевания служит эффективность проводимого лечения. Окончательный диагноз формулируется с учетом современной классификацией болезней МКБ-X с выделением основного заболевания и его осложнений. Каждая позиция диагноза (если он многоступенчатый) обосновывается раздельно. Например, диагноз «Гипертоническая болезнь, восстановительный период ишемического инсульта (лакунарный подтип)» требует отдельного обоснования следующих пунктов: 1. гипертоническая болезнь; 2. инсульт; 3. ишемический характер; 4. лакунарный подтип; 5. восстановительный период.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Проводится дифференциальный диагноз с двумя-тремя заболеваниями, имеющими проявления, сходные с патологией курируемого пациента. Сначала указываются общие черты заболеваний, которые явились поводом для проведения дифференциального диагноза. Затем перечисляются те симптомы и признаки, которые позволили исключить другое заболевание.

XI. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (по данным литературы)

В разделе необходимо представить современный обзор литературы об этиологии, патогенезе установленного заболевания, а также патоморфологических изменениях. Желательно изложить точку зрения куратора о причинах, факторах риска возникновения заболевания, патогенетических аспектах болезни у конкретного больного.

XII. ЛЕЧЕНИЕ. МЕДИЦИНСКАЯ, ТРУДОВАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ (по данным литературы)

Представляются общие принципы лечения неврологической патологии, имеющейся у больного. Далее указываются рекомендуемые группы препаратов с кратким описанием механизма действия, цели назначения (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия), ожидаемого результата в зависимости от стадии заболевания, степени выраженности неврологического дефицита, переносимости и др. При необходимости излагаются показания/противопоказания к хирургическому, санаторно-курортному, психотерапевтическому и др. лечению. Указать, какая терапия показана курируемому больному. При освещении вопросов лечения заболевания необходимо рассматривать конкретную клиническую ситуацию. Например, если больной находится в восстановительном периоде инсульта, следует осветить вопросы реабилитации и вторичной профилактики, если в остром – ведение больного в остром периоде. Также по-разному лечат больных с компрессионными и некомпрессионными синдромами спондилопатии, с первично- и вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом и т.п.

---

Основываясь на литературных данных, высказать предположение о прогнозе заболевания у больного с учетом нозологии, стадии, типа течения заболевания, выраженности неврологических проявлений, результатов проводимой терапии, имеющихся осложнений.

Определить трудоспособность пациента, нуждаемость в постороннем уходе (инвалидность), запланировать этапы и виды реабилитации, рекомендовать рациональное трудоустройство.

XIII. ПРОФИЛАКТИКА

В разделе излагаются возможности специфической и неспецифической профилактики заболевания и/или его осложнений по данным литературы и применительно к курируемому больному.

XV. ЭПИКРИЗ

В эпикризе указываются сроки пребывания больного в стационаре, развернутый клинический диагноз, кратко излагаются диагностически значимые жалобы и анамнестические сведения с указанием цели настоящей госпитализации; патологические симптомы и синдромы, выявленные при обследовании неврологического статуса. Из дополнительных методов обследования подробно отмечаются результаты, важные в диагностическом плане. Также указывается лечение, проведенное больному во время госпитализации и его результат. В конце эпикриза обязательно констатируется исход заболевания (оценивается течение болезни); достижение цели госпитализации, прогноз у данного конкретного больного с учетом индивидуального течения заболевания, стадии, сопутствующей патологии и т.д. Далее даются рекомендации в отношении трудоустройства (в том числе рассмотрение вопроса о наличии признаков инвалидности), диеты, планируемого медикаментозного лечения и других реабилитационных мероприятий (повторная госпитализация, санаторно-курортное лечение, психотерапия) и др.

Подпись куратора

В конце истории болезни обязательно приводится список использованной литературы (монографии, статьи, рефераты) с указанием авторов, названия работы, года издания и номеров изученных страниц.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение 1. Варианты изменений мышечного тонуса

I. Снижение мышечного тонуса (гипотония)	Периферический паралич	Поражение мозжечка
Топический диагноз	Периферический мотонейрон	Мозжечок, экстрапирамидная система
Признаки периферического паралича	Гипо/атрофия Гипо/арефлексия Реакция перерождения мышцы (ЭНМГ)	Отсутствуют
Признаки мозжечкового синдрома	Отсутствуют	Атаксия статическая и динамическая Интенционный тремор, адиадохокинез Нистагм Скандированная речь

---

II.Гипертонус	спастический	пластический
Локализация в мышечных группах	Сгибатели в руке, разгибатели в ноге	Сгибатели и разгибатели (диффузный гипертонус)
Образное сравнение , ощущаемое при исследовании	«складной нож»	«зубчатое колесо»
Динамика изменения тонуса при исследовании	Тонус уменьшается	Тонус нарастает
Топическая локализация	Центральный мотонейрон	Экстрапирамидная система (паркинсонизм)

Приложение 2. Виды походок.

1. 
   Нормальная, физиологическая.
   
2. 
   Спастическая (спастико-паретическая, при центральных парезах ног) – больной широко ставит ноги, не разгибая колени с трудом отрывает их от пола.
   
3. 
   Гемипаретическая (циркумдирующая, при центральном гемипарезе, ) – выпрямленная паретичная нога описывает полукруг, рука согнута в локтевом суставе и прижата к туловищу.
   
4. 
   Степпаж (петушиная, при периферическом парапарезе) – больной высоко поднимает ноги, чтобы не цепляться пальцами свисающей стопы, затем ………. («печатает» шаг).
   
5. 
   Шаркающая (при паркинсонизме) – больной ходит мелкими шажками, практически не поднимая ноги, отсутствуют содружественные движения рук. Могут наблюдаться непроизвольные движения вперед (пропульсия), назад (ретропульсия), в стороны (латеропульсия).
   
6. 
   Атактическая («морская», «пьяная», при нарушении координации) – больной широко расставляет ноги, увеличивая площадь опоры.
   
7. 
   Астазия-абазия (при поражении лобной доли) – невозможность стоять и ходить при отсутствии параличей.
   
8. 
   Утиная (при слабости мышц тазового пояса) – больной при ходьбе раскачивается из стороны в сторону.
   
9. 
   Дистоническая («танцующая») - экстрапирамидная, в основном при хореических гиперкинезах.
   
10. 
    Истерическая (при конверсионных неврозах) – вычурная, не соответствующая критериям вышеперечисленных, носит демонстративный характер (появляется и усугубляется в присутствии окружающих.
    

Приложение 3. Критерии балльной оценки мышечной силы

---

Критерии	Баллы
Нет движений и мышечных сокращений	0
Пальпируется сокращение мышц, но визуально движений нет	1
Активные движения возможны, но пациент не преодолевает силу тяжести конечности; при помещении конечности на опору движения осуществляются	2
Активные движения в полном объеме, пациент преодолевает силу тяжести конечности, но мышечная сила значительно снижена	3
Активные движения в полном объеме при внешнем противодействии, но мышечная сила слабее, чем на здоровой стороне	4
Нормальная мышечная сила	5

Приложение 4. Лабораторные показатели церебро-спинальной жидкости

Параметры ЦСЖ	норма	Гнойный менингит	Серозный менингит
Цвет, прозрачность	Бесцветная, прозрачная	Гнойный, мутный	прозрачный
Давление ЦСЖ	100-200 мм.вод.ст.	Повышено, резко повышено	повышено
цитоз	0-3-6 в 1 мкл	Более 1000	Менее 1000
Клеточный состав	лимфоциты	нейтрофилы	лимфоциты
Белок (г/л)	0,1-0,33	повышено	повышено
Содержание глюкозы (моль/л)	2-3	снижено	Норма Снижено при туберкулезном
Хлориды (моль/л)	120-130	диагностически не значимы	Снижены при туберкулезном

Приложение 5. Виды атаксий

Вид атаксии	Отличительный признак	Топический диагноз
сенситивная	Неустойчивость в позе Ромберга с закрытыми глазами и в темноте	Проводящие пути глубукой чувствительности
Мозжечковая статическая	Неустойчивость в позе Ромберга	Мозжечок (червь)
Мозжечковая динамическая	Мимопопадание при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной пробы;	Мозжечок (одноименное полушарие)
Вестибулярная	Отклонение в позе Ромберга в сторону пораженного лабиринта; системное головокружение	Вестибулярный анализатор (внутреннее ухо)
Лобная	Астазия-абазия	Лобная доля

---

Смотрите также файлы

• Отчет по преддипломной практике специальность 40. 02. 01 Право и организация социального обеспечения.doc

• дебиеттік оу.docx

• Конспект организации хозяйственнобытового труда в средней группе Спасение игрушек Воспитатель Мудрогель А. В.doc

• Саба Мектеп Алматы облысы Балаш ауданы Ккжиде орта мектебі.docx

• Урок 11. Обмен веществ основа существования клетки. Выберите правильный ответ.docx