Файл: АНЕМИя-ПРИ-ХБП.pdf

кровикакправилонетребуется

. Прсочетаниестоеналичия« ХБП

иснижения

гемоглобина»неявляетсяоснованиемдлдиагнозапочечной« »анемии.Вцелом,

диагнозпочечнойанемииустанавпосисключенияанемиииваетсядругого

происхождения.Чемболеевыраженонесоответствиемеждувыраженностью

е-

митяжиечениястью

ХБПсохранная( СКФ,низкаяпротеинурия,нормоте

н-

зия),темболеетщательнойпровтрналбуетркианемиивотношениичиедр

у-

гихвозможныхеепричин,помимодефицитапр эритропоэтинадукцииЭПО().

На,отрицабороттес,приотсутствииыельдавнпользуыеных

любиной

этиологанемиижелез( /кровопо,дефопухоли,цитцит,гемолостатери икиз

пр.)высcдолейвероятностикойуказываютнадефицитпродуЭПОкакции

причсниженияну

гемоглобина.

КонцентрацияHb

наибправильнолеепределять

впериферическойв

еноз-

нойкрови . Дляпациентовнапреддстадибо,лполучающихьныхзнойПД,

времявзятияпробынесуществ,таккакнихобъемплазмыявляетнноотнося

и-

тельнопостояннойвеличиной.ОдляакоциентовнаГДвремявзятияпробы

длаборяанаторноголиза

– важныйфактор

,иопредуровеньг лятьмоглобина

следуеттольковпробах, лученныхдоначалапроцедурыГД.

Пробыкровиу

больныхнаГДнежелбратьпосле2ельно

-хдневногоинтервалакак(правило,

послевыходных),так

как возрастает вероятностьнедоо

ценкиконцентрацииHb

в

постдиализномпериоде

.

Рекомендация:

• Доназначениясредств,стимулиэритропоэзССЭ(),уующих

а-

циентовс

ХБП необхпровестипервичноедимоклинико

-

лабобследованиераторное

(см.Раздел2.3.)

длявыявленияиных

возможныхпричинанемии,усугубляющихотносительныйдеф

и-

цитэритропоэтина.

• Диагнозпочечнойанемии,долженрассматриваться,если:

o имеетсязначительнарушефункциипочек, ое

o

А ТАКЖЕ

o вовремяпроведениядиагноисследованийтическ х

небыло

устаиныхпричивозниовлеанемиивенияо,кромеХБП

2.4.Диагностика

почечной анемии: минимальный объемнеобходимых

с-

следований.

Базовоепервклиникочное

-лаборатбследованиевключатьрнлжнопр

е-

делениеследующихпоказателей:

• концентрацияHb

– дляопределенстепан; мниия

•

количестворетикулоцитовабс( ) лютное

– дляоценкиактивностиэритропоэза;

•

концентрация ферритинавплазмесыворотке( )

– дляопределениязапасовжелеза;

•

количежелеза,доствоупно

го дляэритропоэза,оценпутемизмеренияваютодного

следующихпараметров:

насыщениетрансферрина(

%TSAT)вплазмеилисыворотке

процентнсоотношениегипохро

мныхэритроцитов(HRC),

• концентрацияС

-реактивногобелкаплилисывороткезме

– длявыявлениявоспал

и-

тельнойреакции;

Вслучаенедостаточнойинформативностиданных,полученныхначальном

этапе,следуетпровестиразверклинобследованиеутоеическое,кот

орможет

включать:

•

исследованиеконцентрплазмевитВ12содержаниямцфолна

иевойки

с-

лоты

•

вотдельныхслучая

- электрофHbиисследованиемозгастногорез

2.5.Целевыеуровнигемоглобинаприлечении

почечной анемии.

Ранеебольшинстворекомендаций

цельюлечения

ставили повышениеуровня

Hbг/дл> 11

. Несмотрянапоявля

вшиесяотдельныесообщения,вкотп рыхв

ы-

шениегемоглобинадо

субнормальныхидаже

х значений уотдельных

групппациентов

имели потенцпреи, альныемущества

требовались контролируе-

мые исследования,

позволяющие судитьотом,наскольковозмпользатжная

такповышенияго

гемоглобинаможетперевенег стивнптьектыовыше

е-

ниястоимостилечения

потенциально неблагоприятныепобочныеэффекты.

Од-

нако,

данедавноныеопубликованныхтомчисленогоцентровыхисследов

а-

нийнеподтвпренормализацииимуществрдилигемоглобпрофилактикена

сердечно-сосудистыхосложненийдиализн

больных.

Внастоящеевремя

огласнобольшинствуимеющихсярекомендаций,целью

леченияявляетсяповышениеуровнягемоглобинадо10

-12г/дл,иэтовравной

степениотноситсякбольнымкаквпреддиализныхстадХБП,такбольнымях

надиализепослетранс

плантациипочки.Недавноопубликованныемеждун

а-

родныерекомендациигруппыэкспертовKDIGOпредписываютначинать(2012)

лечениерчЭПОлишьприснижуровнягениимоглобинадо9

-10г/дл,приэтом

верхняяграницадлябольшинствапациеопределенауровнетов

11,5г/дл.

Оспободчерк,чтопримсрва,естимулинениидтвяэритрующихопоэз

пациентамспочечнойане,неследуетиейумышленнопревышатьуровеньгем

о-

глобина13/дл.Нижняяграницацелевогоуровнягемдогбытьлджнаобина

о-

стигнутапозднеечем

черм4отначалаезстерапии.Ограниченияверхней

границыуровнягемоглобина

предусмотрены длпожилогоицявозраста,бол

ь-

ныхсахарнымдиабетомпац

иентовсвысокимкардиоваскулярнымриском.Т

а-

киежограничесправедливыотнбольошеияонкологыхии

ическимиг

е-

матологическимизаболеваниями.

Дляэтихкатегорийбольныхрекомендовано

придерниживаться

ней границы целевогодиапа

зонагемоглобина.

Вмсте, стем

присочетХБПзаболевании,связаннымирезковыраженнойиямисисте

м-

локальной/ гипоксией

(нап, хроническойимерболегких),сопредзни

е-

ленносторожнцелесйдостижеболееобразвысокихстьюзначгемиений

о-

глобина.

По-видимомупервойсреди

ряданегативных

исследованийбылапубликация

A. ссоаBesarab.(1998),вкотообобщеныройезу

льтнаблюдениятыза1233

диализнымибольными,у618которыхцелевойгематокритравнялся42%у

615 – 30%Завремялечения. табл. (умерли1)150больныхгруппыI и113 II

группы,острыйинфарктслучился,

соответственно,у19и14пациентов,приэтом

убольныхгруппыI значительноулучшилокачествожизни.Исследбыльование

прекрранеезаплащесрокан.ВКанадскированнисследовании(Foleyмго et

al,упациентов2000)надиализенормализациягемоглобинанеприводилак

е-

грессиигипертрофиим окарда

левогожелудочкаГМЛЖ( ),однакопредотвращ

а-

лоразвитиедилатацииЛЖ.

Всевероамериканском

исследовании,вкотором

участвовалиоколо600пациентов(Parfreyбезсердечнпатологииet al, й2005),

передначалдиализа, ормализгемоглобинавлиялапарция

аметрывнутр

и-

сердечгемодинамразвитиеойсердечнойнедостаки.Часточностита

смертейипобочныхэффектовубольных,достигшне целевыигших

значенийгемоглобина,достовернонеразличалась.Упервыхоказалосьвыше

а-

чествожизнипо(шкале

SF-36)Висслед. Ayusсоавт.,вании(2005)убольныхс

IVстадиейХБПнафонечастичкорранемиирчЭПОойкциинаблюдалиулу

ч-

шеинЛЖиедубольксисходноовыхизкимипоказатегемоглобямина

(<10г/дл).

Результаты последующих 3большихмногоцентро

выхисследований

(CHOIR,иTREAT)CREATE

неподтвегипотезупреднормаллимуществе

и-

зациигемоглобинавпланепрофилактикисердечно

-сосудистыхосложнений.

Анализэтихисследованийсвиде,чусилиятельпо стблизкихвуетижению

нормзначельнымиям

гемоглобинагематокритаубольныхкакспреддиали

з-

нойХПН,такиупациентовнадиализенетольконепредотвращаютунихразв

и-

тиесердечно -сосудиосложнен,нотыхпоу обныугубитьрискразвйэт тиях

осложнений.ОбэтомжеговорятданныеКохрановского

обз,вкопрратором

о-

анализированыданные22РКИсучастием3707пациентов.Анализэтихисслед

о-

ванийубедительнопродем,чтургемонстрировалвень>г/дллобинане13,3

приводилкдостовернснижсм псравнениюртностимугемоглобином

12,0г/длка

купациентовспреддХПН,такубольализнаЗПТ.Внойысх

о-

киезначегемоглобинапредупреждапрогрессированияияХПН,числ

о-

бочныхэффектдостовернеразлич,одрискнаразвитияолгипертензииосьу

больныхсгемоглобином>12,0/длбылниже

чемпригемоглобине>О13,3.

т-

сутствоваладостовернразницчасттроасосудистогомбозовтеядоступа.

ОтдельнинтересвызпроблемаыкоррйваетанемииубольныхкциисДН

уремией,которыханемияразвранниеиваетсясроки,укоторыхраньше

начинают ЗПТ,чемприХПН,вызваннойгломерулонефритом,пол кистозом

другойнозологией.ВболеераннихРКИ,посвященныхэтойпроблеме

– ACORD

(Ritzисоавт., 2007)иIRIDIEMисоавт., 2010)неустановлено(Stevensрегрессии

ГМЛЖнафонеболеевысокихзначенийг

емоглобина.

ОсновополагающРКИпроблемекорранемииубольныхкцДНим

ХБПявляетсяисследованиеTREATсоавт., 2009),являющееся(Pfefferпомн

е-

ниюF. Locatelli,лучшимизкогда(2011)

-либопр внефрологииденных.Вэтом

исследованииучаство

вало4038больныхсахарнымдиабетомтипаIIпоражен

и-

емпочкоторые, щененуждалисьвЗПТ.Изних2012участникампроводилась

постояннаятерд рбэпоэтиномпияальфаДА),(стем,чтобыповыситьгемогл

о-

биндо13,0г/дла2026пациентамконтрольнойгр

уппыДАназначалиэпизодич

е-

скивнебольшихдозахнакороткоевремяприснижуровнягениимоглобина<9,0

г/дл.Больныеобеихгруппполучалипрепаратыжелеза.

ВисследованииTREATнеудалосьпоказать,чтоб полнаялеекоррекция

анемииснижаетча ердечтоту

но-сосудиссобы,включаяГМЛЖтыхийсурр(

о-

гатныймаркер)илетальностьбольныхХБПIVистадии.Болеетого,уб л

ь-

ных,

укоторыхудалосьдостигнутьблизкимнор

мальнызначениям

гемогло-

бигематна,чащевокрзнразличныесердечнотакли

-сосудистые

осложнения.Так,уболькоторых,у нафонесочетаннойтерапииДАпр

е-

паратовжелеза,гемоглобповыс10,4до12,5иг/длрнсяискнсультаудва

и-