Файл: постстрептококкового-гломерулонефрита.pdf

При иммунофлюоресцентномисследовании

вмезангиистенкахкапклубочковлляров

выявляютдепозитыиммуноглобулинаGС3компонента(IgG)комплементадиффузного

гранулярногохарактера.МогутприсутствоватьМIg,А,фибIg другиекомпонентыин

комплемента.

При электронноймик

роскопии характернысубэпитлотныед лиальныепозитыввиде

«горбов»,которые,какисубэндотелиальныедепредставляют, озитысобойиммунные

комплексыисоответствуютобнаруживаемымприиммуннофлюоресцентном

исследовании

отложениямIgGС3.

Клиническая артина

КлиническаякартинаОПСГНразно:проявленияварьируютбразнаотбессимптомной

микрдразвернутогогематурииостронефритическогосинд,ха омаактеризующегося

развитиеммакрогематурии,отеков,артериальнойгипертензии

(АГ),

протеинурии(

минимальнойдонефротическуровня),нарушениемфункцииповтчекго(числе,

быстропрогрессирующим)

[14-16].

Характерноуказаниенапредшествующуюстрептококковуюинфекцию.Длительность

латентнпериОПСГНзависитодаотголокалинфекциисоставляетзации1

-3недел ипосле

фарингита3

-6недель

– послекожнойинфекции

[17].

наблювосновномудаютсяетей,длявзрослыххарактерн

ыотекинал це

лодыжках.Основныепричиныотеков

– снижениефильтрацииврезультате

поврежденияклубочков,задержканат.Прия5мерно

-10%больныхразвивается

отекпаренхимыпочек,проявляющийсятупымиболямипояснице,возможна

визуализацияотечной

паренхпочекпрУЗИ.имы

• Уменьшениеобъевыделяемоймочиа

такжесвязанососнижениемклубочковой

фильтр,задерн ижтрияцкой.ПридкоститипитечОПениином

СГНолигурия

преходящая,объеммочиувеличиваетсячерез4

-7днейспоследующимбыстрым

исчезновениемотековнормализациейАД

.

•

Артериальнаягипертензия

развиваетсяу 50

-90%больных

. ВыраженностьАГ

варьируетотмягкдотяжел,ойснпричинаоеевнаяйразвития

– увеличениеобъема

циркулирующейкрови,связзадернатрияноежидкостикой,также

повышениесердечнпериферическоговыбр сасосудистогосопротивления.

Гипертоничэнцефал,застойнаярдечнаяскнедостаточностьптия

– осложнения

тяжелойАГ,требующиенеотложнойтерапии.

•

Гематурия – обязательныйсимптомОПСГН.У 30

-50%больных

аблюдается

макр,уостальныхгематурия

– микр,котгемобыржетединственнымаяьурия

проявлениемзаболесохранятьтечениеаниямногихмепсяосцевлетрого

периода.Всвежесобранныхобразцахм бначиэ ужитроццилвают, индтарные

априфазово

-контрастноймикроскопииосадкамочивыявболеея70%тся

дисморфныхэритроцитов,указывающеенаклубочковпроисхгематуриождение

.

• Протеинурия можетбытьразличнойстепенивыраженности,однако,

протеинурия

нефротичуровнявыявляе,прсдкоеимущтсяго

ественноувзрослых.

стерильныхпосевахм, чибусловпреимущественнолимфоцитуриейена,реже

сочетаниинейтрофилурией,держитсянедолго

– 1-2нед ели.

теста,позвыявитьоляющантитквнеклеточнымпродукталагострептококкам

(антистрептолизин -ОАСЛ[

-О],антистрептогиалуронидазу,

киназу,

антиникотинамидадениндинуклеотидазу [анти-НАД] ианти

-ДНК-азуВ),оказываются

положитболечемв95%слубольныхьнымичаевсфарингитомпримернов80%

слупациечаевскожнинфекциейтов

[18-20].Этиантителаможноисследовать

отдельно:

послефарингиповышаютсянаибчастлееуровниАСЛ

-О,анти -ДНК-

азыВ,анти

-НАДиантистрептогиалуронидазы,послеинфекциикожи

– толькоанти

-

ДНК-азыВиантистрептогиалуронидазы.

• Снижениеуровнякомплемента3/илиСН50

(общейгемолитической

активности)наблюдаетсяу90%пациентовОПСГНпервыенедели2 заболевания

[21,22].УнекоторыхбольныхснижаюттакжеуровниС4С2,чтосвидетельствуетя

обактивациикомплементакакпоклассическому,такпоальтернативномупути

[8].

• Положительныерезультат

ыпосевовнастрептококкгруппыА

обнаруживаются

толькоу 25%больныхсинфекциейносоглиликожи,п стОПСГНколькуи

возникачерезнесколькопдельтосстрептококковойлетройинфекции.

ДИАГНОСТИКАОПСГН

Рекомендация 1.ДиагнозОПСГНустанавливают

привыявленииклинико

-

лабопризнаковатоострглныхмерулонго,развившихсячере1 фрита

-6недель

послепереинфекцииесвызванной, β

-гемолитическимстрептококкомгруппыА.

(нетстепени)

ДиагнозОПСГНустанавливосновхарактерныхданныхнииют

амнеза,клинических

прирезультатовзнаковлабораторныхиссл;решающеедованийзначениеимеют

следующиекритерии:

•

измененияванализахмочи;

•

указаниянапредшествующуюстрептококковуюинфекцию:

o документальноеподтвержденстрептококковойинфекции/или

o характердинтитраанмикааятистрепантиАСЛт(елококковых

-О,

антистрептогиалуронидазы,антистрептокиназы,

-ДНК-азыВ,анти

-НАД):

повышечерн1 последелюзниеачалаинфекц,сдостпичерезжениемка

1месяципостепеннымвозвращениемкисходномуур

овтечениеню

несколькихмесяцев.

РекомендацияОтрицате2. результисследованияь тытистрептококковые

антителаупациентов,ранееполучавшихантибактпрепараты, должныриальные

исключадиагнозперенесестрептококковойьинфной. (степкции

ени)

ЕслиисследуюттолькоуровеньАСЛ

-О,результатможетказаложнотрицательнымься

илизаниженнымупациескожнинфекциейт,посколькуввэтомслучаеповышаются

преимущественнотитрыанти

-ДНК-азыВиантистрептогиалуронидазы.

Информативность

исследованияснижпр началеетсянемантибактертерапии,подавляющейальной

антиот. ветельный

РекомендацияМы3предлагаем. непроводитьрутб ннуюпочкиприсию

выявлении типрояичныхОПСГНвсочетанииленийполож тельными

серологическимитестамиили

посеваминаβ

-гемолитическийстрептококкпри

быстрположительнойдинамикеклиническойкартиныОПСГН.

ПрисомндиагнозеОПГНтельноматипитечениетсутствие( его,длито льное

образвитиятногоклиническартины.д.рекоменду) проведениейтся

пункционнбиопсиипочкцельюуточненияморфологическогойвариантанефрита,

оценкипр гнозапределенниятактикстепенилеч. ( )

Убольшисхарактернстваклиническыхкартинойподтвержденной

стрептококковойинфекциейбиопсияпочки

епроводится,посколькуулучшениенаступает

ужевтечение1

-2недельпосленачалазаболевания.

Биопсиюпоч,какправило,провпринетипичномдяттеченииОПСГНдляисключения

другихвозможныхзаболева,такжеприпозднемначаийболбезч святкойни

зис

недавноперенесестрептокин.нойфекцазаниямиПокбковойпочекопсиислужат:

• мочевойсиндромприперсистирующемболее3

-хмесяцевнизкуровнеС3;м

МембрангломерулонефритпролифератМПГН() вный

.Кли

ническиепроявленияна

раннейстадииМПГНмогутбытьнеотличимыпроявленийОПСГН.МПГН,какправило,

проявляетсягематурией,артериальнойгипе, тензиейотеинурией

гипокомплементемией,которыеунекоторыхпациевозпослеОРЗикаюттов.Однакопри

МПГНизмененияванализахмочисн уровеньженныйкомплементасохраняютсяболее4

-

6недель,кртого,возможномедальнейповыуровнякршениекроватин,чтонеина

характедляОПСГН,прикоторнаблюдаетсяобмразвклиническихтноетие

проявлений ормалуровнейС3иСНзация50течение1

-2недель.

IgA-нефропатия.

Клинипроячастоевозникаютлекиея

послепереинесеннойфекции

верхнихдыхательныхпутей,какиприОПСГН.Для

IgA-нефропат,вотличОПСГН, иеи

хараболкоротеинернытмкийервал

еждуОРЗипоявленигематуриименее( дней5),

наличиеэпизодмакрогеванав,такжемповышениенезеатурииовня

IgA сыворотки

крови.

Вторичныегломерулонефриты

врамках

системкрасволчанкиной(

СКВ) или

геморрагическоговаскулиимеюсходныеОПт

СГНпроявления.Дифференцироватьих

позволяютналсистемныхчиепроявленийхарактерныесерологическиетесты.В

частности,длягеморрагическоговаскулнехарактернагипокомплементемията,приСКВ

наблюдасниС3,жиС4,положительныениетсяантителак

ДНК,АНФидр.

ЛЕЧЕНИЕ

В зависимостиотособенклиностейи

ки лечениеОПСГН

включает

этиотропную,

патогенетическсимптоматическую,

терапию и лечение осложнений.

Покгоспитализацииазания

•

Нарушениефунк

циипочекс(

и безуменьше нияколичествавыделяемоймочи)

.

•

Сохр/наняющаясярастающаяАГ

.

•

Признакисердечнойнедостаточности

.

РекоменПреадекватноелага4. ациялечинфекционногониесязаболевания,

ставшегопричОПСГН,истандной

артныеподходык

лечениюпроявленийОПСГН

(2D)

Лечениеинфекционногозаболевания

Всемпациентамдокументальноподтвержденнойстрептококковойинфекцией

(положительные результаты

посевовкожи,зевавыявлени

е высокихтитров

антистрепвкровителококковых

) рекомендуется

проводитьантибактериальную