Файл: нефрит-при-HBV-и-HCV-инфекции.pdf

• Умеренмочевойсипротеинуриядром(ыйболеег/сут0,5

микрогематурия) (50

-55%)

• Нефротическийсиндром(20

-25%)

• Остронефсинд(25%)ритическийом(

убольшинстваых

клиническоетечениесоответствуетбыстропрогрессирующему

гломерулонефритуБПГН();примерно5%

развивается ОПН.

УбольныхсмешаннойКГ гуттмечатьсякратковременные

периодыанурии

дажевотсутствиеклиничпроявленийских

пораженияпочек

.Предраспфакторамибытьлагающимигут

обезвоживание,воздействиехолода,влияниелекарств.

Особенностью всехформпоражпочврамкахсмешаннойния

КГявляетсяраннееразвитартериальнойг пертонии

(в 50 - 90%

случаев)

,нередкотрудноконт

ролирустяжизелыминаойенениями

глазномднеис рдечно

-сосудистымиосложн.Гипертонниямия

можимзлокачестветьтечени,обычноприБПГН.енное

Тяжестьпоражпочзавиеотнкиспаиттепясменишанной

КГ:тяжелыеформыГН,проявляющнефротичеся

ескимили

остронефритическимсиндромами,вбольшинствеслучаев

наблюдаютсяубольных

со II типомвысокимуровнемсмешанной

КГболее( 800мкг/мл)

(крибо5%)критлее.

Клиническаякарти

наГН,ассоциированного

HBV,отличаетсяу

микрогематур,безнарушенфункциипочекей

иАГ .

Увзрослых

больныхклинически

чаще

наблюдается

нефротическийсиндром

, микрогематурия,уполбовильных

–

АГу,20%

- нарушенпочекфункции.

Рекомендация 5.1.КлиническиепроявленияМКГНпочечные( синдромы)

сходныубольных

идиопатическимс(неизвестнойэтиологией)

вторичными формами заболевания(В)1

Рекомендация 5.2. По клиническойкартин

е невозможно точно предсказать

морфологический вариант МКГН(1в)

Рекомендации 5.3. ДифференциальдиагнМКГНдолжстикная

изначальнобазирполномдватьстоверноми ключенииявсех

возмвторичныхпричинжныхтабл(.

7)

СвязьМКГНсинфекциейвирусомгепатит

аСиСКГподтверждается:

• наличиемклиническихпризнаковсмешаннойКГпурпуры( ,

томчислевтриадеМельтцера,пораженервсистемынияой

другие)

• обнаруженвсывороткекровиемопреципитатах

маркеров HCV (антителк

HCV и HCV-PHK)

• повышеуровнием

якриоглосывороткикровбулеенов

100мкг/млиногда( до2000

-4000мкг/мл)иливысокимуровнем

криокрита - более5%отношобъосажденных( маниеКГк

остальнообъемуплаз) уы

• выявлениемРФпри(смешаннойКГегоуровеньсыворотке

кровиможетбыть

высоким)

• снижениемсывоурокомпонентовточноговнякомплемента,

особенС4ивменьшстепоС3,СН50ений

• высокимуровнемэкскрецииочойИЛ

-6убольных(с

остроинефрсиотическимндромами)

Диффередиагследуетпроводитьнциальныйоз

аболеваниями,при

которыхимеетсясочетаниепоражпочкожнойпурпуройния:

• геморрагическимваскулитомШенлейна

-Геноха

• Макроглобулинемией Вальденстремачаще( у

пожилых)

Дифференциально-диагностическимипризнаками,которые

позволяютотнекфкрстиоглобулинемическомут

, являются:

•

повышенуровекриоглобулнвсывороткеьйкровинов

(крибокритльше1%)

•

выявлениеРФ

• сниженуровкомпонентовкомплементаогояСН(50,3

,С4)

•

признакирепликации

HCV.

ДлядифференцидиагнозаГН,ассоциированногольного

вирусомгепатитаС

, имеетзначениетакжегистологическая

картинапочечногобиоптата

.

6Диагноз.2.ГН,этиологическисвязанхроинфекциейскойоговируса

гепатитаВосновываетсянаданныхклиническогоморфологического

исследований(

НГ) (Таблица 8)

СвязьГНсинфекциейвирусомгепатиВподт:верждается

• наличиГНвсочвыявленнытанииммаркерами

HBV-

инфекциивсывороткекрови(

HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, HBcAb класса

IgM),атакжесдругимисистемнымипроявлениямихрон ческого

гепатиВсуставной( синдром,кожныйвасиндром, кулШегренат

др.)

• обнантигружениеов

HBV всоставеиммунныхдепозитов

клубочкахпочки(

HBsAg и/или HBeAg),выявлениеморфоло

гических

признгепВвбиактитаопеченивптате.

Диффередиагследуетпроводитьнциальныйоз:

•

системныеваскулитыпурпураШенлейна(

-Геноха,

микроскопическийполи

ангиит,гранулВег) ематознера

•

СКВ

•

инфекционныйэндокардит..

ТактикалеченияHCV

-обусловлгломерулонефрита(HCVнного

-ГН)в

зависимостиоттяжестипоражпочек( ния

Fabrizi F, 2012)

(Таблица 9)

сниженииКФ)

илиПЭГИФН

-альфа- 2b: мкг1,5/нед/ (

1,0мкг/ нед/при

сниженииКФ)

- Рибавирин: 800

-1200мг/сутвнутрьпри(КФ<50мл/мин

– 200-600

мг/сут,

возможноприменениеэритропоэтина)

• Симптоматическаятерапия

- ингибангиотензинторы

-превращающегоферментаи/или

блокаторы ангитрецепторовнзиновых

- диуретическиесредства

•

Метилпреднизолонвнутривенно0,5

-1,0г/сутвтечениедней3,зат м

внутрь

Циклофосфанмг/кг/сутвнутрь2

-4мес

Ритуксимаб375мг/

2/недвнувтривенноечениенедель4

Плазмаферез с заменой долитров3 плазмыраза3 недо2елю

-3

недель

•

ПВТвтечение12месяцевпрепар( идозыуквышеазаны)ты

• Симптомтерапияук( тическаяз

анавыше)

Обсуждается первлеходГНчение,ассоциированного

HCV-

инфекцией, набезинтерфероновсхемылеченияпреспаратарямыме и

противовируснымэффтелапр( ктом,сим)епревир

,однакодоказательная

базатакпопдходаготсутствуетка.

Выборт

актикилечения

HCV-криоглобулинемическоговаскулита

(Таблица 10)

Лечение

Васкулнизкойакт вности

Пег-ИФН-альфа2

b (Пегинтрон -

(поражпочсумениек

ренным

1,5мкг//нед)илиПег

-ИФН-

мочевымсиндро

мом,пурпура,

альфа2Пегасис(

– 180мкг//нед)

артралгии,сенсорная

+рибавирин(15мг/кг/сут)

полиневропатия)

Тяжелыйваскулит

Ритуксимаб/илиКС

(прогрессирующеепоражение

Пег-ИФН-альфа+рибавирин

почек,множественный

монон,язвенноврит

-

некротанг) ическийит

Угрожающиежизнисостояния

Кортикостероиды,плазмаферезы,

(б ыстропрогрессирующийГН,

циклофосфан/илиР туксимаб

пораЦНС,жениелудочно

-

Пег-ИФН-альфа+рибавирин

кишечнтракта,легогочный

васкулит)