Файл: Мембранопролиферативный ГН.pdf

16

регуляторных протеинов(

CFH,фактор I, CFHR 1-5),чтопродлвремявает

цирвкровиуляции.

ИтогомнерегулируемойдеятельностиС3

-конвертазыявляетсяактивация

комсплементаостепеннымистощениемпулаС3

-фракцииснижениемее

концентрациивплазмекрови.С3

NeF обнаружив86%пациентоветсяБПДу

49%больныхсС3

-позитивнымгломерулонефритом,однаковсехбольныхэто

сочетаетсяснижениемС3

-фракциикомплеменсуществовании,чтоговори

другихрегуляторныхмеханизмоворганизме,противодействующихС3

NeF.С

налдичисральтернативногомгуляциипутиактивациикомпБПДрилемента

связываютдвасостояния,чассоциэтзаболеваниемрующихсям.Первое

-

представлчастичнойприобрлиподистрофиейен (

acquired

partial

lipodystrophy),клиническиха

рактеризующейсяпостепеннойвтечении( мног х

лет),симметричнойпотерейподкожно

-жироклетчаткивцефалокаудальном«ой »

напр, асчвленшеи, ,царук,груднойяклетки.Наз вершающейстадии

можетвовлекатьсяподкожно

-жироваяклетчатканижконихечн

остей.Полагают,

чтоС3

NeF

вызываетактивациюкомпналеповерхностиментаточной

ади,чтопрцитовихкгибводитчерезапоптозли.Второесостояние

характеризуетсяобразованиембеловато

-желтыхдруз«»бляшек()впигментной

оболочкесетчгл.Визуазатки

льнаякартиглазногодинаклиническоетечение

аналогичновозрм кулястнойдисетчаткитрофии.Счиной, ведущимается

патогенетическиммеханизмданнпроцессаявляетсянарушеместнойие

регуляторнэлектроннойактивностифактН»При.«рамикрос

копии

аутопсийногоматерисетч(гл)выявляютсялазткиэлектронно

-плотные

депозитывдольбазальныхмембранкапиллярВследствиесетчатоболочки. й

хориоиднеова,развивающльнойскуляризациисовременем,отмечаетсяйся

постеппотзрения. ряная

Причина тогофакта,чтоводномслучаеС3

-позитивнойгломерулопатии

формируетсяморфологическаякартина

МБПГН IилитипаIII,вдругом

–

выявляостаетсяБПД, невыясненной.По

-видимому,имеетзначение

гетероггенетическихмутацийнность,первоначальнаялокал

изацияпроцесса,

степеньактивациисистемыкомплемента.Активацияальтернативногопути

комплемента,какговорилосьвыше,можетбытьзадействованаислучаях

первичногоиммунокомплексногомеханизмаповрежд,особеннтогда,когдаия

основномупатологическ

омупроцессусопутствуетгенетическийполиморфизм

17

которыхобычнофориммуноглобулинируется

-позитивный МБПГН (длякоторого

характеренклассическийпутьактивациикомплемента),нед

авнобылоткрытиной

путьпатогенеза.Оказал,чтомоноклональныйиммуноглобулинсьможет

действовак нтителоккфаНкдругимторуьрегуляторнымпротеина,

приводякдисрегуляцииальтернативногопутикомплементаформированию

С3 -позитивнойгломерул

опатии.

Этиологияммуноглобулин

-

иС 3-негатитивногоМБПГНзаключается

первичпораженииэндоомтелиоцитромботическая( микроангиопатия, в

синдромзлокачествгипертензиидр.),закотоследуетнойепаративнаяым

фазавфопролмеизменениферативных

йвклубочке,идентифицируемых

светооптически,какМБПГН.Приэлектронноймикроскопииэтихслучаяхне

выявляютсяэлектронноплотдепозиты,аследов,усттипантельноыеовить

МБПГНнепредставляетсявозможнымрис(. табл1,.4).

Табл4Причиныцаммуногло

булинС

3-комплементнегативногоМБПГН

•тромботическаямбоцитопеническая

пурпура

•атипичныйГУС,ассоциированныйнару

-

шенвсирегуляциистемеямикомплемента

•антифосфолипидныйсиндром

•лекатрственныеомботическиемикроан

-

гиопатии

•нефропатия послетрансплантацииклеток

костногомозга

•радиационныйнефрит

•синдромзлокачествгипертензииной

•дефицитα

-1-антитрипсина

• серповидно-клеточнаяанеми

МорфопатогенезС3

-негативнгломерулопатииприб йльшинствезаболеваний,

перечисленныхвтабл.

4,сводитсякповреждениюэндотелиоцитовостройфазе,

чтопроявляетсяихнабуханием,развивмез,образуютсянгиолизисется

фибринтрвокапиллярклубочкахмбывые.Оструюфповреждениязусменяет

репарфаза,х тивнаярактеризующаясяотв тнойакцией

езидентныхклеток

клубочка.Происходитувеличемезангиальногоматпролиферацияикса

мезангиальныхклеток,появляютсядвухконтурбазальныемембраны

капилляров,т.е.формируетсяморфологическаякартина

МБПГН.

18

Вредкихслучаяхгенетическойаномалии

– дефицитаα

-1-антитрипс,впеченина

синтезимутантныйпротеинуется

Z,котповрыйпадаягломерулыс

циркулирующейкровью,полимиризируетсяоткладываесубэндо. елиальнося

Депозиты Z-протеинаявляюпричинойотвсяерезтнойакцклетокиди нтных

клубочка,котораяназавершающемэтапепривкформированиюдит

морфологическойкартины

МБПГН присветовоймикроскопии.Уточнитьдиагноз

можноприиммунофлюоресценциииспользованиспецифич ских

антисывороток Z-протеину.

Раздел5.

Лечениеидиопатического

МБПГН

Рекомендация5.1.

Прирешениивопросахар ктеретогнетидиопатическограп ческойи

о

МБПГНнеобходимоприн

иматьвовни

маниеведущклинсиийндромческийданные

морфологическогоисследованияби

оптатовпочки

(NG).

Рекомендация5.2.

Иммуносупрессивнаятерапприидиопатическя

омМБПГНпоказанатольков

случаяхнефротическимсиндромом,примедлен

но прогрессирующем,неуклонном

падении

функциипочек,несм

отрянапроводимуюнефропроте

ктивнуютерапию

,

илипри

быстропрогрессирующемнефритическом

синдроме (2D).

Рекомендация5.

3. Наиболсхемоптимальной

ойиммуно

супртеидрапииссвнойпатического

МБПГНпринефротичсиндилипмиомепрогрессирующемскдленнопадефункции

почекявляетсяприменениециклофосфамида(2

-2,5мг/к/сут)илим

кофенолатамофетила(1,5

-2

г/сут)всочетаниипредн(40мг/сут)поальтернирующейз лономсхеме.Продолжительность

терапиидолжсостнеменавлятьмес6 ( е

2D).

Рекомендация5.

4. ПриидиопатическомМБПГНбыстропрогрессирующимнефритическим

синдромомп оказплазмаферезн(

по 3лплазмы

засеанс

3разавнеде),пульсю

-терапия

метилпреднизолоном(0,5

-1,0г/сутдня3)идалееподдерживающаяиммуносутера рессивная

посхеме(

см.р

ек.

5.3) (2D).

Комментарий

Вотношлечениятактики

иммуноглобулин-позидтивногоопатического

МБПГН внастоящеевр мядинойточкизрен.Пррешениивопросая

харпактеретогидиопатическогонетрап ческойи

МБПГН

необходимо

приниматьвовнимаклиническийвариантболчения(знидущий

клинический)ндрморфологическогоиданныеисследовбиоптатовния

почкли.Есв картиненическойдоминирует

изолированныймочевойсиндром

(ИМС) илисиндромрецидивирующеймакртограничиваютсяематурии

ренопротективнойтерапиейИ(,АПФТ

1 – антагонисты,

стат,диета) ны

стремятсякполнойнормализацииАДневыше( 130/80ммрт.ст.)Еслиу.

больногоотмечасубнефротичпроттсямене( 3,5инург/сут)снижениеская

функциипочекдоуровняХБП3

– 4ст.а,приморфологическомисследовании

19

выявляетсявыра

женныйтубуло

-интерссклероз,тдопоициалнительноьный

могутбытьназначеныаспирмг(975/день)дипиридамолмг(325/день)

(доказательнаябазаэффетакойтерапиитивноотсутствует)В.случаяхи

нефротическогосиндромапрогрессирующегоухудшенияфун

кциипочек,

применяюткомбинациюциклофосфамида(2

-2,5мг/квсутки)илм кофенолата

мофетила(1,5

-2г/сут)всочетании

низкимидозамипреднизолона(40мг/сут)

лучшепоальтернирующсхемевтечениемесяц6 рекомендации( йв

KDIGO).

ПриБПНСсналичием

полулунийболеечемв 50%клубочковрекомендуется

плазмаферез,пульс

-терапметиялспослреднизолономп дующимроральным

приемомциклофосфамвсочетанипреднсхему(сми.вышезолономда).

Подчеркнем,чтопривсехклиничвариантахеченияских

МБПГН всегда

проводятсямероприятияпоренопротекции.

Раздел6.

ЛечениевторичногоМБПГН

Рекомендация6.1

. ПривторичныхформаМБПГНос овнымаправлениемлеченииявляется

терапияосн

овногозаболеваниятабл(.

3, 4) (1А) .

Рекомендация6.2.

Применение иммуносуппривторичныхфоМБПГНдопускаетсяессиима

тольковслучаяхбыстропр

огрессирующимнефрсиндртическим

омом (2В) .

Комментарий.

Прииммуноглобулин -позитивном МБПГН,преждевсего,не установитьбходимо

илиисключвторпричинузаболеваниячнуютьтабл(.

3, 4)Привторичных.

формах МБПГН главнымусловиосталечеосновноготсямзаболеванияие.

Особенноэтокасаетсяинфекций.При

HCV ассоциированном МБПГН сХБПи12

ст.внезависимостиотпатогенезанекриог( лобулинемический

криоглобуварианты)первойлиниейтераявляетсямическийприименение

пегилированнинтерферальфарибавиринаобычныхгодозахсучетом

генотипавирус.ПриХБП3,ст5.вне4зависи(

модиализнойститерапии)

рекомендуется:пегилированныеинтерферональфа2

a: мкг135подкожнораз1в

неделюилиинтерферональфа2

b:м1

кг/кгподкожнораз1внеделю.Согласно

последнимрекомендрибKDIGOследуетациспользоватьиямрин

осторожностью приСКФ<мл/мин50/1,73

2 (табл. 5).

Прикриоглобулинемическомварианте

МБПГН,которыйрезистентен

примененантивируснпрепаратовпротеклиюыхпризнакамиетженными

криоглобулинемическвас ожаулита,легкие(,гломерулонефритго

полулуниями)

препаратомвыбораявляетсяритуксимабанти(

-CD-20

моноклонаантите),примекоторогольпрнениеоеистощениюводитпулаВ

-

лимф,продуцирующихциткриоглобулиныв(375мг/

2 1развнедвтечениелю

4-хнедель).

Табл5Леченнфекции. ицав русного

гепатиСвсоосотстадиямветствии

ХБП( KDIGO)

СтадияХБП

Интерферона

Рибавиринб

1и2

ПегилированныйИФНα

-2a:

800–1200мг/деньразделенные

180мп/кеженедельног

надведозы

ПегилированныйИФНα

-2b: 1,5

мкг/п/еженедельно

3и4

Пегилированный ИФНα -2a:

135мп/кеженедельног

ПегилированныйИФНα

-2b: 1

мкг/п/еженедельно*

5

ПегилированныйИФНα

-2a:

135мп/кеженедельног

ПегилированныйИФНα

-2b: 1

рСКФ – расчетнаякоростьклубочковойфильрации

мкг/п/еженедельно*

,ИФН

- интерферон;п/к

– подкожно.

а – Пациендолжнысгено14типолучамитерИФНавтечениепиють48недель,еслиранний

вирусный/

вирусологответдостигнутеч12недельние(книжениетитрайвируса>2

log).

Генотипы2должны3 получать

ерапиювтечение24недель

б – Пациендолжнысгено23типолучаами800мг/деньнастадиях1ХБП2.

Инфицированныепациенсгено1должны4т получатьами1000

– 1200мг/деньнастадиях1

иХБП2

*СовременипубликациируководстваKDIGOпоге

патитуСбольХБП,инструкцияыхпо

примененлекарственпрепаратаизмеюитеперьногоиласьзрешается

одновремен/совместприменрибавириноеупацнсХБПиен3 това

-5стадийеслипобочные

эффектывыраженыминимальноподдаютсякоррекции.Приклире

нсекреатинина( ) <50мл/мин

рекомендуетостор,чтможетпотребоватьностьяуществснижениягодозы.Информация

омодификациидозыложенавинстпорукцииименениюпрепарата.

Менееэффекальтивэтихерслучанявлативойплазмаферезяетсях

(3л

плазмыраза3внеделю, 2

-3недели)всочетаниипульс

-терапией

метилпреднизолоном(0,5

– 1г/сутдня3),преднизолоном(1

-1,5мг/квдень)и

циклофосфам(2мг/вдень)втечение2 дом

– 4мес.Дозыпрепаратовследует

соотзноситьачениямиС

КФ.Принекриоглобулинемическом

HCV-

ассоциированном МБПГН отиммуносупрессииследуетвоздержаться,за

исключениемслучаевБПНСналичиемполулунвклубочках.Прий

бактериальныхинфекцна(,приинфекционномэндокардитеях)

иммуносупрессиянереком

ендуетсярекомендации(

KDIGO)Приостальных.

заболеваниях,перечисленныхтабл.

3

иявляющпричвторичногонойхся

МБПГН,провлечеосндятбоие.внойлезни

Прииммуноглобулин -негативныхвариантах

МБПГН лечениеназначатакжес

тся

учетомданныхпатогене

зезаболевания.ПриС3

-позитивнойгломерулопатии,

обусловлмутациямигеновр гуляторныхннойфакторовсистемыкомплемента

(H, I)показаныинфузиисвежезамодонорскплазмыродонатор( виженной