Файл: ИЭ.pdf

сахарди,анбетаоготифосфолипидный

синдромпротекатьпризнакамипоражения

почек. Дифференцирихпозволяютсеролтес(гическиеватьы

выявление маркеровАФС,

СКВ,онкомаркеров ),положительнаягемокультура

[19].

ЛЕЧЕНИЕ

Рекомен.Предлагаекватноеацлечинфекционногояниеся

эндокардита,

ставшегопричиной

ГН,истандартнлечениюподходык проявлений

ГН. (нет

степени)

Лечениеинфекционногозаболевания

Всемпациентамдокументальноподтвержденн

ым инфекционнымэндокардито

м

рекомендуется проводить его терапию всоответобщепринятымиствииовременными

рекомендациямисм(.соответствующие

руководства)

[20].

ЛечениедолжноосуществлятьсяподконтролемуровнейСН50,котможнорый

расскакмаркерэффектриватер.Зьаивностипиимедленный

темпнормализацииуровня

комплементауказываетнаперсинфстированиекцииобходимостькоррекцтерап. ии

АГ,сердечнойнедостаточностиобычно( впервые3

-4неде)Приу. лучшении

состояниярежимпостепеннорасширяют.

• Диета:

o с ограничпотрсоледо(нбл1иениям

-2г/сут)ижидкостивострыйпер од

болезни,осопрыстнарастанииноотековом,ол АГ.гурииОбъем

жидкостирассч,исходядиутываютззапрезаденьсыдущийучетом

внепо,приемтчжирьчндыхкостиолжен

превышатьдиурболееч мза

на200мл.

Симптерапияоматическая

направлена:

•

Поддержание водно-электролитногобаланса

.

•

НормализациюАД

.

Терапиядиуретиками

показанапри

:

§ Выражеотечсин,угномдрожизнеджающмееятельностим

(отекмозга,

сетяже, чаткиполотекиостные

– гидроторакс,гидроперикард.).

ДлялеченияповышенногоАД,нарядусмоче

гонными,предпочтительныблокаторы

медленныхкальциевыхканалов;ингибиторыАПФилиБРАследуетназначать

осторожностью.Применпослвозмеприднихниехражнофупочеккцииной

отсутствиигиперкалиемии.

Привыражгипеиннрка отивациивнутагйляции

рисосудистогосвертываниятом(

числе,принефротическомсиндроме)возможноназначениеантикоагулянтов.

Иммуносутерапиярессивная

При нарушениифункциипочекпацсГН, ентов

сохраняющимся,

несмотрянаадекватную

антибактериальную

терапиюИЭ,

возможноназначение

глюкокортикостероидов,однако

доказательнаябазаэффективнбезопаснтаклечгстиеодостаточнаниясти,требуется

проведениемногоцентровыхисследований

.

Заместительнаяпочечнаятерапия

Некоторымпациентамснарушениемфункциипочек

можетпотребоватьсяпроведение

заместительнпоч рапиичнойсм.Рек( полечениюмендациийострогопочечного

повреждения).

ПРОГНОЗ ГНприИЭ

БлижайшийпрогнГНвцеломх з.роший

ТяжестьГНвосновномобусдлительностьюовленаперс нфекциистированиядоначала

антибактертерапии. альной

Устранинфвбольшинствекцииниеслучаевприводитк

быстромувыздоровлениюполнымиличастичнымвосстановлен

иемфункциипочек.Темне

менее приотсронаантибактерчалеенномтерапииальной

возможноразвитиенеобратим

ых

структурныхифункциональных

нарушений [13-15].

II.ШУНТ -НЕФРИТ

Шунт-нефрит – вариантпостинфекционногоГН,которыйразвиваетсяубольных

инфицированными вентрикулоатриальными (ВА)

иливентрикуло

-югулярнымиВЮ)(

шунтами,установленным и дляустраненврожденнойилиприобретеннойя

окклюзионной

гидроцефалии.

Частота инфицировашунта,поразнымданным,варьируетотиядо1030%

[1,22]. Среди

больныхсинфекцие

йшунтапациентыс

ГН составляютлишьнезначительнуючасть

(от0,7

до2, 3%) [23-25].

Первичсобытипринфицированииоешунта

– колонизациявозбудителядистальной

(атри)чашустильнсистемытирующойлибовмомпепоентрацииустановкейё,либо,

чаще,

вследствиетранзибак. оернойиемии

В большинствеслучаев

возбудителемявляются

стафилококки(

S.

epidermidis [до75%

случаев]

и S. Aureus),ноописаны

инфекциишунта,вызванные

другими микроорганизмы:

E.

игриб ами

рода

Fusarium

[26-30].Отрицательнрезультатыпосевовкровиили е

цереброспинальжидкостинеисключаютдиагнозшу ой

-нефрита,особенноприналичии

предшествующейантибактериальнойтерапи

и.

Патогенезшунт

-нефрита сходенпатогенезомпоражпочприИЭнияк

-

вобоихслучаях

ведущиммеханизмомгломерулярнповрежденияявляетсяотлклубочкахгожение

иммунныхкомплексов,

держащихбактериальныйантиген.

Появлепризнфекциивпределахиеаковнесколькихмесяцевпоу летановкиВАшунта

свидетельствуето

его контаминации непосредственно вовремяоперации.Еслипр знак

и

инфекциипоявляютсяпозже,

следуетисключатьдругие

пути заражения.В

частности, это

могутбыть

микроповкожиилхирургическиеманипуляцииеждения

,способствующие

попаданиювкровь

S. Epidermidis, обладающего высокойаффинностьюгидрофобным

матер,изкоторыхиаламзготовленыВАкатетеры.Ростбактерийприводиттранзиторной

бактериемии,в

ысвобождению бактериальных антигенов ивыработке

анткним, тел

образованию циркулирующихиммунныхкомплексов,котзатемрыеткладываются

клубочках.

Преобладающим

морфологическимвариашунтом

-нефрита

является

мембранопролмезангио( феративный

-капиллярный)ГН

1типа.При

иммунофисслвыявюедованиитресцеложенияяюттном

IgM, IgGикомплемента

(фракцияС3)гранулярногохарактера

, приэлектрмикроскопиибннаружой вают

электронно-плотныесубэндотели

мезангиальныеи депозиты

[31].

У 13-32% больныхшунт

-нефритомобнаруживают

диффузмезаный

гиальный

пролифенеф,у15%эндориативный

- или экстракапиллярный ГН.

Клиническиепроявленияшунт

-нефрита

Наиболее частымиклин мптомамическимишунт

-нефритаявляютсягематурия

(обычно

микрогематурия,

новстриперсистирующаячаетсямакрогематурия)

ипротеинурия

(нередко – выраженная: уполборазвиваетсяльнынефротическийхсиндром).

Артергипертонияальная

возникает примерновполовинеслучаев

;

частота

нарушения

функциипочек

достигает 60%. Врядеслучаевшунт

-нефритпротекаетсклиникойБПГН

[31].

Присерологическомисследованииу85

-90%больобнаруыхсниживаютени

е С3фракции

комплемента.

Положительные результатыпосевовкровисп нномозговойжидкостивыявляют70

-86%

и43 -80%случаев

соответственно.

Убольшинства

больных интервалотмоментаимплшудопоявлениянтапервыхции

симптомовпоражпочдовольноепродолжитнияксредн( составляет4мльный

года).

Поражпоч,какправилое,книюпредшеству

ютэпизодылихорадки,анемия,спленомегалия,

умногихпациенаблюдаютсятовеврологическиесимптомы

(голболи,сонливостьвные,

тошнота,рвота)

,обусловлен

ныевнутричерепнойгипертензией,раз ившейсяследст

вие

наруфункциишен.унтая

Диагноз устанавливают присочетаниипризнаковпоражпоченияк

склиникойсепсиса

у

больныхсустановленнымивентрикуло

-сосудистымишунтами.

Дифференциальныйдиагноз

проводится:

• первичнымГН,посколькупоражпочможетниек

бытьединственнымсимптомом

шунт-инфекции;

• вторичнымпоражениемпочексистемнкахпатолпри(СКВ,АНЦАойгии

-

ассоциированныхваскулитах

идр.);

•

лекарственным интерстициальнымнефритом

;

•

острымканальцевымнекрозом;

•

инфарктом почки.

Лечение

Рекомендация. Предлагаадекватноелечинфекцииниеся

АВилиЮ

шунта,

ставшейпричинойразвитияГН,стандартнлечениюподходык проявленийГН

.

(нетс епени )

Лечение шунт-нефритазаключавудалинфицированногоениится

шунта

и проведении

терапии всоостипомветствиивыделенноговозбудителя

исогласно

современным

рекомендациямпоего

эрадикации.

Прираннейустановкедиагнозасвоевртчалерапиимнном

прогноз шунт-нефрита

благоприятный:полноевыздоровлениенаблюда

ется в 50%случаев.Примерно20%

больныхизмененияванализахмочи

сохраняются.

Тяжесшунть

-нефрита определяется главнымобразом

временем,прошедшимсмомента

инфицированиядоначалаантибактертерап.Поздняяагностикаальной,как

следствие,

длительноеп

ерсистинфекциипозднеерованиеначалотерапии

,приводятк

прогресспоражпочиурованиюенияк

худшениюпрогноза.Поразнымданным,ТПН

развивается у 6 -19%больных,

примерчастотойстакойже наблетальныеюдаются

осложнения [31].