Файл: Гордеевой Дарьи Алексеевны Вид работы Выпускная квалификационная работа бакалавра пояснительная записка.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 17.03.2024
Просмотров: 82
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации.
Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи:
Методологической основой настоящего исследования являются диалектико-материалистический метод познания объективной действительности и основанные на нем общенаучные и частнонаучные методы (абстрагирование, анализ, синтез, обобщение, индукция, дедукция, формально-логический системно-структурный, сравнительно-правовой, лингвистический, статистический).
Степень научной исследованности и разработанности темы. Выбранная для исследования тема находилась в поле зрения правоведов. В настоящее время обязательное медицинское страхование сформировано как правовая и финансовая система, организационно оформившаяся на федеральном уровне и во всех субъектах Российской Федерации. Законодательно определены субъекты медицинского страхования, правоотношения которых регулирует система публично-правовых (законодательно-обязательных) и гражданско-правовых (договорных) отношений.
Теоретической основой послужили работы таких российских ученых, как: А.А. Кирилловых, И.Л. Логвинова, Л.Д. Попович, В.Д. Роик, Т.Г. Светличная, В.А. Солодкий, М.Д. Суворов, В.Г. Трепель, Ю.Б. Фогельсон, М.Я. Шиминова, И.А. Юрченко и другие.
Новизна данного исследования характеризуется тем, что на основе комплексного анализа действующих нормативно-правовых актов и научной и специальной литературы предпринята попытка исследования особенностей обязательного медицинского страхования и его финансового обеспечения в РФ и выработаны конкретные предложения по совершенствованию финансовых механизмов обязательного медицинского страхования.
Работа состоит из введения, двух глав, состоящих из четырех параграфов, заключения и списка использованных источников.
Страхование – это особая система отношений между страхователем и страховщиком, а также застрахованным лицом по защите интересов физических и юридических лиц (страхователей, застрахованных лиц) при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет специально формируемых путем уплаты страховых взносов денежных страховых фондов.
Страхование в соответствии со статьями 927, 929, 934, 935 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) делится на имущественное и личное. Это значит, что страхование может складываться как по поводу экономических хозяйственных и имущественных отношений, в целях снижения предпринимательского риска, так и по поводу внеэкономических категорий, одной из которых является здоровье и (или) жизнь человека.
Медицинское страхование является особым видом личного страхования и предполагает защиту интересов физических лиц.
Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам получение медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств, специально формируемых страховых денежных фондов.1
Гарантии заключаются в предоставлении возможности реализации прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья, то есть обеспечении реальности оказания квалифицированной качественной медицинской помощи и доступности такой помощи каждому застрахованному лицу, вне зависимости от территории места нахождения, возраста, пола и других факторов.
Для этого наряду со специфическими страховыми приемами и методами используется вся совокупность экономических, политических, социальных и правовых механизмов.
Медицинское страхование, как и остальные виды страхования в соответствии со статьей 927 ГК РФ, может быть добровольным или обязательным. Предметом нашего исследования является сфера обязательного медицинского страхования.
Обязательным согласно части 2 статьи 927 ГК РФ является страхование в силу закона, когда действующим законодательством на указанных в законе лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц.
Законодатель предусматривает последствия, наступающие при неисполнении страхователем обязательности страхования. Так, в статье 937 ГК РФ в пункте 1 предусмотрено право лица, в отношении которого должно быть осуществлено такое страхование, потребовать его выполнения в судебном порядке.
В пункте 2 указанной статьи предусматривается возможность потребовать при наступлении страхового случая выплат сумм аналогичных страховому возмещению, а в пункте 3 – возможность органов государственного страхового надзора взыскать по иску сумму неосновательного обогащения с начисленными процентами в доход Российской Федерации с лица, уклонившегося от заключения договора обязательного страхования. Примером может служить случай, когда работодатель не уплачивал требуемые суммы на ОМС за работников, у которых при заболевании возникла потребность в медицинской помощи.2
Объем страховых возмещений по медицинскому страхованию, так же как и перечень страховых случаев, при наступлении которых производится такое возмещение, устанавливается особой программой страхования.
В случае добровольного медицинского страхования такая программа определяется по соглашению между страховщиком и страхователем и (или) застрахованным лицом и является неотъемлемой частью заключенного между ними договора.
В случае ОМС стороны не могут самостоятельно определять перечень страховых случаев, виды оплачиваемой медицинской помощи и размер страховых возмещений, так как все это определяется действующим законодательством, прежде всего федеральными и региональными программами ОМС.
Таким образом, обязательным медицинским страхованием являются отношения, которые в силу предписаний закона складываются по поводу защиты имущественного интереса (страхового риска) страхователей и застрахованных лиц в сфере охраны здоровья человека и гарантируют получение застрахованным лицом медицинской помощи за счет средств сформированных страховых денежных фондов на всей территории Российской Федерации в рамках программы страховой защиты.3
Существует также легальное определение понятия «обязательное медицинское страхование».
Так, согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) «обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования».
4
Задачей организации здравоохранения является организация комплекса мер по организации здорового образа жизни населения, предотвращение и ранняя диагностика заболеваний, оказание медицинской и реабилитационной помощи в случаях заболеваний, травмах и несчастных случаях.
Обязательное медицинское страхование является одним из инструментов реализации перечисленных задач.
Предметом медицинского страхования является социальная защита застрахованных лиц, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страховых случаев за счет средств, накопленных в специализированных фондах, а также оказание страховой организацией застрахованным лицам содействия в предоставлении качественной медицинской помощи определенного объема.
Система обязательного медицинского страхования имеет важное значение для застрахованных лиц, поскольку позволяет привлечь к организации медицинской помощи специализированные учреждения и оплачивать значительные по объему расходы, сопоставимые зачастую с многомесячными доходами застрахованных лиц.
Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья, его основная цель – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование – это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
Законодательством предусмотрены два вида медицинского страхования – обязательное и добровольное.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.5
Система ОМС строится на принципе «общественной солидарности»,
когда богатый платит за бедного, здоровый – за больного, она основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса.
В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств, что ведет к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов.
Обязательное медицинское страхование основано на следующих принципах:
1. Всеобщий характер.
Все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.
2. Государственный характер.
Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.
3. Некоммерческий характер.
Определено понятие «объект обязательного медицинского страхования».
Это страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. Для сравнения добавим, что объекты страхования делятся на объекты личного страхования и объекты имущественного страхования, а также допускается комбинированное страхование.
Объект обязательного медицинского страхования относится к объектам личного страхования.6
Страховой риск представляет собой предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию осуществляется при наступлении страхового случая (по времени следует за наступлением страхового случая). Обеспечение, по сути, само по себе заключается в исполнении ряда обязательств по предоставлению, нуждающемуся застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.
Обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи:
-
Раскрыть правовые основы обязательного медицинского страхования. -
Раскрыть понятие и правовую природу обязательства в системе обязательного медицинского страхования. -
Проанализировать содержание обязательного медицинского страхования в РФ. -
Выявить особенности и проблемы финансового обеспечения обязательного медицинского страхования. -
Внести предложения по совершенствованию законодательства по теме исследования.
Методологической основой настоящего исследования являются диалектико-материалистический метод познания объективной действительности и основанные на нем общенаучные и частнонаучные методы (абстрагирование, анализ, синтез, обобщение, индукция, дедукция, формально-логический системно-структурный, сравнительно-правовой, лингвистический, статистический).
Степень научной исследованности и разработанности темы. Выбранная для исследования тема находилась в поле зрения правоведов. В настоящее время обязательное медицинское страхование сформировано как правовая и финансовая система, организационно оформившаяся на федеральном уровне и во всех субъектах Российской Федерации. Законодательно определены субъекты медицинского страхования, правоотношения которых регулирует система публично-правовых (законодательно-обязательных) и гражданско-правовых (договорных) отношений.
Теоретической основой послужили работы таких российских ученых, как: А.А. Кирилловых, И.Л. Логвинова, Л.Д. Попович, В.Д. Роик, Т.Г. Светличная, В.А. Солодкий, М.Д. Суворов, В.Г. Трепель, Ю.Б. Фогельсон, М.Я. Шиминова, И.А. Юрченко и другие.
Новизна данного исследования характеризуется тем, что на основе комплексного анализа действующих нормативно-правовых актов и научной и специальной литературы предпринята попытка исследования особенностей обязательного медицинского страхования и его финансового обеспечения в РФ и выработаны конкретные предложения по совершенствованию финансовых механизмов обязательного медицинского страхования.
Работа состоит из введения, двух глав, состоящих из четырех параграфов, заключения и списка использованных источников.
1 Общая характеристика обязательного медицинского страхования
в Российской Федерации
1.1 Понятие обязательного медицинского страхования
Страхование – это особая система отношений между страхователем и страховщиком, а также застрахованным лицом по защите интересов физических и юридических лиц (страхователей, застрахованных лиц) при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет специально формируемых путем уплаты страховых взносов денежных страховых фондов.
Страхование в соответствии со статьями 927, 929, 934, 935 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) делится на имущественное и личное. Это значит, что страхование может складываться как по поводу экономических хозяйственных и имущественных отношений, в целях снижения предпринимательского риска, так и по поводу внеэкономических категорий, одной из которых является здоровье и (или) жизнь человека.
Медицинское страхование является особым видом личного страхования и предполагает защиту интересов физических лиц.
Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам получение медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств, специально формируемых страховых денежных фондов.1
Гарантии заключаются в предоставлении возможности реализации прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья, то есть обеспечении реальности оказания квалифицированной качественной медицинской помощи и доступности такой помощи каждому застрахованному лицу, вне зависимости от территории места нахождения, возраста, пола и других факторов.
Для этого наряду со специфическими страховыми приемами и методами используется вся совокупность экономических, политических, социальных и правовых механизмов.
Медицинское страхование, как и остальные виды страхования в соответствии со статьей 927 ГК РФ, может быть добровольным или обязательным. Предметом нашего исследования является сфера обязательного медицинского страхования.
Обязательным согласно части 2 статьи 927 ГК РФ является страхование в силу закона, когда действующим законодательством на указанных в законе лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц.
Законодатель предусматривает последствия, наступающие при неисполнении страхователем обязательности страхования. Так, в статье 937 ГК РФ в пункте 1 предусмотрено право лица, в отношении которого должно быть осуществлено такое страхование, потребовать его выполнения в судебном порядке.
В пункте 2 указанной статьи предусматривается возможность потребовать при наступлении страхового случая выплат сумм аналогичных страховому возмещению, а в пункте 3 – возможность органов государственного страхового надзора взыскать по иску сумму неосновательного обогащения с начисленными процентами в доход Российской Федерации с лица, уклонившегося от заключения договора обязательного страхования. Примером может служить случай, когда работодатель не уплачивал требуемые суммы на ОМС за работников, у которых при заболевании возникла потребность в медицинской помощи.2
Объем страховых возмещений по медицинскому страхованию, так же как и перечень страховых случаев, при наступлении которых производится такое возмещение, устанавливается особой программой страхования.
В случае добровольного медицинского страхования такая программа определяется по соглашению между страховщиком и страхователем и (или) застрахованным лицом и является неотъемлемой частью заключенного между ними договора.
В случае ОМС стороны не могут самостоятельно определять перечень страховых случаев, виды оплачиваемой медицинской помощи и размер страховых возмещений, так как все это определяется действующим законодательством, прежде всего федеральными и региональными программами ОМС.
Таким образом, обязательным медицинским страхованием являются отношения, которые в силу предписаний закона складываются по поводу защиты имущественного интереса (страхового риска) страхователей и застрахованных лиц в сфере охраны здоровья человека и гарантируют получение застрахованным лицом медицинской помощи за счет средств сформированных страховых денежных фондов на всей территории Российской Федерации в рамках программы страховой защиты.3
Существует также легальное определение понятия «обязательное медицинское страхование».
Так, согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) «обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования».
4
Задачей организации здравоохранения является организация комплекса мер по организации здорового образа жизни населения, предотвращение и ранняя диагностика заболеваний, оказание медицинской и реабилитационной помощи в случаях заболеваний, травмах и несчастных случаях.
Обязательное медицинское страхование является одним из инструментов реализации перечисленных задач.
Предметом медицинского страхования является социальная защита застрахованных лиц, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страховых случаев за счет средств, накопленных в специализированных фондах, а также оказание страховой организацией застрахованным лицам содействия в предоставлении качественной медицинской помощи определенного объема.
Система обязательного медицинского страхования имеет важное значение для застрахованных лиц, поскольку позволяет привлечь к организации медицинской помощи специализированные учреждения и оплачивать значительные по объему расходы, сопоставимые зачастую с многомесячными доходами застрахованных лиц.
Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья, его основная цель – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование – это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
Законодательством предусмотрены два вида медицинского страхования – обязательное и добровольное.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.5
Система ОМС строится на принципе «общественной солидарности»,
когда богатый платит за бедного, здоровый – за больного, она основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса.
В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств, что ведет к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов.
Обязательное медицинское страхование основано на следующих принципах:
1. Всеобщий характер.
Все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.
2. Государственный характер.
Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.
3. Некоммерческий характер.
Определено понятие «объект обязательного медицинского страхования».
Это страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. Для сравнения добавим, что объекты страхования делятся на объекты личного страхования и объекты имущественного страхования, а также допускается комбинированное страхование.
Объект обязательного медицинского страхования относится к объектам личного страхования.6
Страховой риск представляет собой предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию осуществляется при наступлении страхового случая (по времени следует за наступлением страхового случая). Обеспечение, по сути, само по себе заключается в исполнении ряда обязательств по предоставлению, нуждающемуся застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.
Обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.