2.2 Специфика обязательного медицинского страхования

в Российской Федерации

В программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 г. и на плановый период 2019 и 2020 гг., утвержденной Постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 г. № 1492 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», определены источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи (далее – Программа).

«Источниками финансового обеспечения Программы являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления), средства обязательного медицинского страхования».²¹

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется финансовое обеспечение: высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях субъектов Российской Федерации, правила финансового обеспечения, которой определяются высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи).

В соответствии со ст. 34 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

---

Вместе с тем в законе не дается исчерпывающий перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, а дается отсылочная норма в той же статье, что высокотехнологичная медицинская помощь оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Программа на следующий год утверждается ежегодно в октябре предыдущего года с целью своевременного обеспечения возможности формирования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и соответствующих им бюджетов территориальных фондов обязательного страхования субъектов РФ.

Приказы, утверждающие перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, влияющие на разграничение полномочий между бюджетами территориальных фондов ОМС и бюджетами субъектов РФ, а также на объемы финансового обеспечения программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, издаются Минздравом России, как правило, в конце декабря предшествующего года.

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи претерпевает ежегодные изменения.

Виды медицинской помощи, исключенные из перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, подлежат, как правило, финансированию за счет средств ОМС.

Таким образом, утверждение в разное время, а не одновременно, двух нормативно-правовых актов – программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи – не позволяет достичь сбалансированности объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, как это предусмотрено ч. 4 ст. 81 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Одновременно необходимо учитывать, что высокотехнологичная медицинская помощь является по определению дорогостоящим видом медицинской помощи, является необходимость финансового обеспечения указанного вида лечения за счет средств ОМС при уже сформированных территориальных программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и источниках их финансирования, и, как следствие, отсутствие сбалансированности между объемами медицинской помощи и ее финансовым обеспечением при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по всем субъектам РФ.

---

²²

Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемым Правительством Российской Федерации на очередной финансовый год и на плановый период по представлению уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

В связи с проведенным выше анализом действующего законодательства автор данной работы предлагает внести следующие изменения: в Федеральном законе от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» часть 5 статьи 80 дополнить пунктом 7 следующего содержания: «перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи и средние нормативы затрат на единицу объема высокотехнологичной медицинской помощи».

Внесение вышеперечисленных изменений позволит:

1. 
   Обеспечить сбалансированность объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
   
2. 
   Повысить прозрачность механизма финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи.
   
3. 
   Поставит в равные условия медицинские организации и граждан РФ при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в разных субъектах РФ.
   

Рассмотрим следующую проблему финансового обеспечения ОМС.

Источниками финансового обеспечения оказания гражданам медпомощи являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан органам местного самоуправления), средства ОМС.

Перечень случаев, в которых за счет средств ОМС оплачивается медицинская помощь, исчерпывает весь перечень международной классификации болезней (далее – МКБ-10). То есть Программа государственных гарантий гарантирует все всем задаром. А с 01.012013 г. проблема усугубляется следующими фактами.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Другими словами с 01.012013 г. граждан РФ, а в отдельных случаях и не только граждан РФ, должны лечить на уровне, практически, мировых стандартов.

---

Таким образом, несмотря на введение в действие с 01.01.2011 г. «нового» Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», упорядочивающего наряду с солидным массивом подзаконных актов нормативно-правовую базу, регламентирующую ОМС, повышающего, на первый взгляд прозрачность системы, остаются нерешенными многие вопросы.

В настоящее время более эффективным способом оплаты медицинской помощи по законченному случаю является применение клинико-затратных групп.

Клинико-затратная группа (КЗГ) – группа клинически однородных заболеваний, сходных по средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых клинических ресурсов). При применении КЗГ заболевания группируются по однородности стоимости лечения, а не длительности лечения и схожести методов лечения, как при КСГ. Вместе с тем применение КЗГ требует формализации номенклатуры медицинских услуг и выработки всех стандартов оказания медицинской помощи по основной массе заболеваний, чтобы можно было описать массив, хотя бы 95 процентов всех заболеваний и состояний. Клинико-затратные группы используются для финансового обеспечения обязательного медицинского страхования в Германии и позволяют эффективно управлять финансовыми ресурсами, делая упор на качестве медицинской помощи. Вместе с тем существует ряд недостатков – это повышенная трудоемкость их расчета и внедрения, но перечисленные недостатки перевешиваются экономическим эффектом от внедрения, так как больше соответствуют требованиям эффективного использования средств, чем существующие способы оплаты медицинской помощи «по среднему».

В этой связи пути решения данной проблемы вытекают из вышеизложенных аргументов и сделанных выводов могут быть решены, в принципе, двумя путями:

1. Приведение в соответствие объемов бесплатной медицинской помощи объемам финансового обеспечения путем увеличения объемов финансового обеспечения за счет средств федерального и региональных бюджетов.

2. Применение эффективного способа оплаты медицинской помощи в рамках ОМС на основе КЗГ, для реализации которого необходимо выполнить следующее:

---

– внедрение на всей территории оплаты медицинской помощи по клинико-затратным группам. Для этого добавить в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов следующее: «При реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи: при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях – за законченный случай лечения заболевания на основании клинико-затратных групп».

В этой связи пути решения данной проблемы вытекают из вышеизложенных аргументов и сделанных выводов могут быть решены: приведением в соответствие объемов бесплатной медицинской помощи объемам финансового обеспечения путем увеличения объемов финансового обеспечения за счет средств федерального и региональных бюджетов.

Заключение
В связи с проведенным в настоящей работе анализом действующего законодательства, регламентирующего ОМС, выявлено, что утверждение в разное время, а не одновременно, двух нормативно-правовых актов – программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи – не позволяет достичь сбалансированности объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, как это предусмотрено Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В этой связи предлагаем внести следующие изменения в нормативно-правовые акты, регулирующие отношения, возникающие в обязательного медицинского страхования в Российской Федерации:

1. В Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (в ред. от 27.12.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» внести изменения:

– часть 5 статьи 80 дополнить пунктом 7 следующего содержания: «перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи и средние нормативы затрат на единицу объема высокотехнологичной медицинской помощи».

Внесение изменений позволит:

1. Обеспечить сбалансированность объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

2. Повысить прозрачность механизма финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи и обязательного медицинского страхования.

---

Смотрите также файлы

• Урока в классе Разговоры о важном.docx

• Пояснительная записка 3 Пояснительная записка.doc

• Технология кузовного ремонта.docx

• Развитие технологий обработки данных.docx

• Программа среднего профессионального образования 44. 02. 05 Коррекционная педагогика в начальном образовании Дисциплина История Практическое занятие 3.doc