Файл: 10 Фибрилляция предсердий.pdf

Препарат

Доза

Последующая доза

Риски и осложнения

Амиодарон

5 мг/кг в/в в течение

50 мг/ч

Флебит, гипотония. Снижает частоту ритма желудочков сердца.

1 ч

Отсроченное во времени восстановление синусового ритма.

Вернакалант (Не зарегистрирован

3 мг/кг в/в в течение

Через 15 мин

Изучался только в клинических исследованиях. Недавно разрешен

в Российской Федерации)

10 мин

повторная инфузия

к применению в Европе.

2 мг/кг в/в

в течение 10

Ибутилид (Не зарегистрирован

1 мг в/в в течение

Через 10 мин

Может вызвать удлинение QT и развитие желудочковой тахикардии типа

в Российской Федерации)

10 мин

повторное

torsade de pointes (tdp). Контролировать появление аномальных волн Т-U

введение 1 мг в/в

или удлинение QT. Снижает частоту ритма желудочков.

в течение 10 мин

Нитрофенилдиэтил-

0,065–

При отсутствии

Удлиняет интервал QT c появлением волны U, существует вероятность

аминопентилбензамид

0,125 мг/кг в/в

эффекта повторные

развития полиморфной желудочковой тахикардии типа tdp (недопустимо

(Нибентан®)

в течение 3–5 мин

инфузии в той же

превышение рекомендуемой дозы). Введение прекращается при

дозе с интервалом

восстановлении синусового ритма, при развитии аритмогенного

15 мин (до общей

действия или удлинении интервала QT >500 мс. Применение возможно

дозы 0,25 мг/кг)

только в условиях палаты интенсивной терапии с мониторным

контролем ЭКГ на протяжении 24 часов после введения препарата.

Прокаинамид

500–1000 мг

Замедляет АВ- и внутрижелудочковую проводимость, может вызвать

однократно в/в

полиморфную желудочковую тахикардию типа tdp, фибрилляцию

медленно (20–30 мг/

желудочков, асистолию.

мин)

Пропафенон

2 мг/кг в/в в течение

Нельзя назначать пациентам с выраженным структурным заболеванием

10 мин или 450–

сердца. Может вызвать удлинение QRS. Несколько снижает частоту

600 мг внутрь

ритма желудочков, но может вызвать ее увеличение вследствие

трансформации в трепетание предсердий с проведением 1:1.

Флекаинид

2 мг/кг в/в в течение

Не применяется

Нельзя назначать пациентам с выраженным структурным

(Не зарегистрирован в Российской

10 мин или 200–

заболеванием сердца. Вызывает удлинения продолжительности QRS

Федерации)

300 мг внутрь

и, соответственно, интервала QT. Может повышать частоту ритма

желудочков вследствие трансформации в трепетание предсердий

с проведением 1:1.

мых исследований примерно в 50% случаев в течение 90

torsade de pointes (tdp), преимущественно неустойчивая,

минут после введения (в т. ч. при ФП после кардиохи-

однако может потребоваться электрическая дефибрил-

рургического вмешательства). Продемонстрировал

ляция. Ожидаемый прирост длительности интервала

большую эффективность в сравнении с амиодароном.

QTc после введения ибутилида составляет приблизи-

Вводится внутривенно в дозе 3 мг/кг в течение 10 минут,

тельно 60 мс. У больных с трепетанием предсердий эф-

при неэффективности через 15 минут повторно в дозе

фективность ибутилида выше, чем при ФП.

2 мг/кг. Не эффективен при персистирующей ФП и пра-

Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибен-

вопредсердном трепетании предсердий. Может вызвать

тан®) – первый отечественный антиаритмический пре-

гипотонию и синусовую брадикардию. Незначительно

парат III класса. Эффективность его применения для

увеличивает QTc и продолжительность комплекса QRS.

восстановления синусового ритма у больных с с парок-

Противопоказан при артериальной гипотонии, хрони-

сизмальной и персистирующей формами ФП изучалась

ческой сердечной недостаточности III–IV ФК и фрак-

в небольших и немногочисленных исследования без

ции выброса ЛЖ ≤35%, а также тяжелом аортальном

сравнения с плацебо [183,186]. Однако в этих исследова-

стенозе и удлинении интервала QT >440 мс. Следует

ний участвовали пациенты с персистирующей ФП дли-

применять с осторожностью при хронической сердеч-

тельностью до 1 года и даже более, у которых медика-

ной недостаточности I–II ФК.

ментозная кардиоверсия с помощью других антиарит-

Ибутилид не зарегистрирован в Российской Федера-

мических препаратов, практически не дает эффекта

ции. У больных с недавно развившимся эпизодом ФП

и лишь электрическая кардиоверсия позволяет норма-

инфузия ибутилида (однократная или повторная с ин-

лизовать сердечный ритм. Другими словами препарат

тервалом 10 мин) в дозе 1 мг (в течение 10 минут) обес-

исследовался при той форме течения аритмии, при ко-

печивала восстановление синусового ритма в течение 90

торой вероятность плацебо-эффекта или спонтанного

минут примерно у 50% случаев (по данным нескольких

восстановления синусового ритма приближается к ну-

рандомизированных исследований). Время до восста-

лю. По данным одной из этих работ, эффективность

новления синусового ритма составляло приблизительно

кардиоверсии с помощью нибентана (0,125–0,25 мг/кг)

30 минут. Наиболее важным побочным эффектом явля-

при персистирующей ФП составляет 77% [184]. В дру-

ется полиморфная желудочковая тахикардия типа

гом исследовании у аналогичной категории больных,

при использовании средней дозы 0,16 мг/кг, восстанов-

сового ритма при пароксизмальной форме ФП. Однако

ление синусового ритма достигалось при ФП в 57% слу-

в силу исторически сложившихся традиций, а также

чаев, при трепетании предсердий – в 80% [185]. Еще

благодаря невысокой стоимости до сих пор является

в одной работе при персистирующем течении ФП или

одним из самых распространенных в Российской Фе-

трепетания предсердий использовались менее высокие

дерации. Для парентерального введения выпускается

дозы препарата (от 0,065 до 0,125 мг/кг) [186]. Важно

в ампулах, как правило, по 500 мг. Обычно использует-

отметить, что в нее включались пациенты с структур-

ся внутривенное медленное струйное или капельное

ным заболеванием сердца при величине фракции вы-

введение препарата в дозе 500–1000 мг (на физиологи-

броса ЛЖ >40%, в том числе с гипертонической бо-

ческом растворе или 5% растворе глюкозы). Несмотря

лезнью, с постинфарктным кардиосклерозом, с порока-

на длительное клиническое использование прокаина-

ми сердца после их хирургической коррекции и др.

мида во всем мире, крупных многоцентровых плацебо-

Эффективность дозы 0,065 мг/кг составила 29,7%, а до-

контролируемых слепых исследований с новокаинами-

зы 0,125 мг/кг – 72%: 100% при трепетании предсердий

дом не проводилось. Однако по результатам небольших

и 68% при ФП. Риск аритмогенного действия, в виде

исследований

эффективность прокаинамида при

тахикардии типа tdp, для нибентана, как и других препа-

устранении недавно возникшего приступа ФП была

ратов III класса, носит дозозависимый характер. В пер-

относительно не высока, составляя примерно 40–50%

вой из указанных выше работ при использовании доз

в первые 8–12 часов после его введения при пароксиз-

0,125–0,25 мг/кг частота этого явления составила 9,7%

мальной форме ФП, и достоверно не отличалась

[184]. В другой работе, при средней дозе 0,16 мг/кг тахи-

от плацебо, эффективность которого составляла около

кардия типа tdp наблюдалась в 12% случаев [185]. В по-

40% [187]. Так, в одном из исследований синусовый

следнем из упоминавшихся исследований использова-

ритм был восстановлен у 15 из 26 больных [188]. В бо-

ние дозы 0,065 мг/кг не сопровождалось аритмогенным

лее масштабных исследованиях эффективность прока-

действием, а при введении нибентана в дозе 0,125 мг/ кг

инамида оказалась несколько меньшей. В одном

полиморфная тахикардия типа tdp зарегистрирована

из немногих слепых плацебоконтролируемых исследо-

у 3% пациентов. Все это подчеркивает необходимость

ваний синусовый ритм в течение часа после введения

строгого соблюдения рекомендуемого режима дозирова-

прокаинамида был восстановлен у 50,9% больных,

ния с использованием дробного введения препарата,

спонтанно (введение плацебо) – у 28,1% [189]. В дру-

начиная с минимальной дозы 0,065 мг/кг. Препарат раз-

гом исследовании той же группы авторов в течение 24

решен к применению только в условиях палаты интен-

часов синусовый ритм восстанавливался спонтанно

сивного наблюдения с мониторным контролем ЭКГ

(плацебо) у 61,1% больных, при введении прокаинами-

на протяжении 24 часов после введения препарата. От-

да – у 68,5% [188]. В открытом исследовании эффек-

сутствуют данные о применении нибентана у больных

тивность прокаинамида составила 52,2% [189]. Побоч-

с тяжелым структурным заболеванием сердца и при

ные действия препарата включают артериальную гипо-

сердечной недостаточности.

тензию, диспептические явления, слабость, головную

Прокаинамид – антиаритмический препарат IA под-

бол, головокружение, депрессию, бессонницу, галлю-

класса по классификации E. M. Vaughan–Williams.

цинации, агранулоцитоз, эозинофилию, волчаночно-

В Европейских рекомендациях 2010 г. он впервые

подобный синдром. Проаритмическое действие заклю-

исключен из числа антиаритмических препаратов, ко-

чается в возникновении нарушений атрио-вентруку-

торые могут использоваться для восстановления сину-

лярной и

внутрижелудочковой проводимости,

Таблица 36

Рекомендации по медикаментозной кардиоверсии

Рекомендации

Класс

Уровень

Источник

Если принимается решение о проведении медикаментозной кардиоверсия у больного с

I

А/C

183-195

недавно развившейся ФП, при отсутствии структурного заболевания сердца рекомендуется

внутривенное введение вернакаланта (А)*, флекаинида (А)*, пропафенона (А), ибутилида (А),

нитрофенилдиэтиламинопентилбензамида (Нибентана®) (C) или прокаинамида(C).

Больным с недавно развившейся ФП и структурным заболеванием сердца рекомендуется внутривенное

I

A

195-198

введение амиодарона.

Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®) может применяться как средство медикаментозной

I

C

183-186

кардиоверсии, в том числе при наличии структурного заболевания сердца, если фракция выброса ЛЖ > 40%,

не только в случаях недавнего развития ФП, но и при персистирующем течении аритмии. Сывороточные

уровни электролитов и интервал QTc должны быть в пределах нормы. Препарат может применяться только в

условиях палаты интенсивного наблюдения с мониторным контролем ЭКГ на протяжении 24 часов после его

введения.

У отдельных больных с недавно развившейся ФП, при отсутствии значимого структурного заболевания

IIa

B

179

сердца, следует рассмотреть целесообразность приема флекаинида или пропафенона внутрь в высокой

дозе (“таблетка в кармане”), если безопасность этого подхода была ранее подтверждена в стационаре.

У больных с недавно развившимся эпизодом ФП и структурным заболеванием сердца, при отсутствии

IIb

A

199

гипотонии и проявлений застойной сердечной недостаточности можно рассмотреть целесообразность

применения ибутилида. При этом сывороточные уровни электролитов и длительность интервала QTc

должны быть в пределах нормы. Учитывая риск аритмогенного действия, пациенты должны находиться под

постоянным мониторным наблюдением во время инфузии и в течение 4 ч после ее завершения.

Для медикаментозной кардиоверсии у больных с недавно развившейся ФП при отсутствии значимого

IIb

C

187-191

структурного заболевания сердца можно рассмотреть возможность применения прокаинамида. Введение

препарата должно осуществляться только под контролем ЭКГ и АД.

Дигоксин (уровень доказательств А), верапамил, соталол, метопролол (уровень доказательств В), другие

III

A/B/C

бета-адреноблокаторы и аймалин (уровень доказательств С) не эффективны в восстановлении синусового

ритма при недавно развившейся ФП и не рекомендуются для применения в этих целях.

полиморфной желудочковой тахикардии, фибрилля-

Рекомендуемые дозы составляют 200–400 мг (также раз-

ции желудочков, асистолии [191,192].

дел 4.2.1.3). Флекаинид не следует назначать больным

В нескольких плацебо-контролируемых рандомизи-

с заболеванием сердца, сопровождающимся нарушени-

рованных исследованиях была установлена способность

ем функции ЛЖ и ишемией.

пропафенона восстанавливать синусовый ритм у боль-

Другие средства

ных с недавно развившимся эпизодом ФП. После вну-

Только в одном исследовании сравнивалась эффек-

тривенного введения препарата в дозе 2 мг/кг в течение

тивность плацебо и соталола в двух дозах. Частота вос-

10–20 минут частота восстановления ритма составляла

становления ритма составила 14% (2/14), 11% (2/11)

от 41 до 91%, а у пациентов группы плацебо – 10–29%.

и 13% (2/16), соответственно (различия недостоверны).

Пропафенон мало эффективен при персистирующей

В одном исследовании в группе из 79 пациентов

ФП и трепетании предсердий. Как и флекаинид, пропа-

с ФП (нет контрольной группы) после внутривенного

фенон не следует назначать пациентам с нарушенной

введения бета-адреноблокатора (метопролола) синусо-

функцией ЛЖ и ишемией миокарда. Кроме того, пропа-

вый ритм восстановился в 13% случаев. Сообщений

фенон обладает слабой бета-адреноблокирующей ак-

об эффективности атенолола, карведилола, бисопроло-

тивностью, поэтому целесообразно избегать его приме-

ла, пропранолола, тимолола или эсмолола не опублико-

нения у пациентов с тяжелой обструктивной болезнью

вано.

легких. Ритм восстанавливается в течение периода вре-

Ни одного крупного рандомизированного плаце-

мени от 30 минут до 2 ч. Пропафенон может быть эф-

бо-контролируемого исследования с использовани-

фективен также при приеме внутрь (восстановление

ем верапамила не опубликовано. В сравнительных

ритма через 2–6 ч; см. также раздел 4.2.1.3).

исследованиях с флекаинидом, эсмололом или про-

Внутривенное введение флекаинида (не зарегистри-

пафеноном частота восстановления синусового рит-

рован в Российской Федерации) характеризуется дока-

ма при введении верапамила составила 6%, 12%

занной эффективностью (67–92% через 6 ч) у больных

и 14% в небольших группах из 17, 24 и 29 больных,

с непродолжительным (главным образом <24 ч) эпизо-

соответственно.

дом ФП. Обычная доза составляет 2 мг/кг в течение 10

Дигоксин как средство устранения ФП не эффекти-

минут. У большинства пациентов синусовый ритм вос-

вен. В исследовании с участием 239 больных с ФП дли-

станавливается в течение первого часа после внутривен-

тельностью менее 7 дней частота восстановления сину-

ного введения. Препарат мало эффективен при перси-

сового ритма через 16 ч составила 46% в группе плацебо

стирующей ФП и трепетании предсердий.

и 51% в группе применения дигоксина. В двух других

При недавно развившемся эпизоде ФП может быть

исследованиях с участием 40 и 82 пациентов, частота

эффективным пероральное применение флекаинида.

восстановления синусового ритма (плацебо и дигоксин)