Файл: 10 Фибрилляция предсердий.pdf

Кардиоверсия при ФП

ФП<48 ч

Да

Нет

Стандартная антикоагуляция или ЧП-ЭхоКГ

3-недельная терапия пероральными АК

ЧП-ЭхоКГ

Гепарин

Гепарин

Нет тромба в ушке ЛП

Тромб в ушке ЛП

Кардиоверсия

Кардиоверсия

Если сохраняется тромб,

Пероральные АК 3 недели

контроль ЧСС

СР

ФП

СР

ФП

Да

Факторы риска

4-недельная антикоагуляция*

Нет

Показания к длительной терапии

пероральными антикоагулянтами†

Нет

Да

Длительная антикоагуляция не

Факторы риска

Длительная антикоагулянтная терапия

показана*

Рекомендации

Класс

Уровень

При плановом чрескожном коронарном вмешательстве у больных с ФП и стабильной ИБС целесообразно имплантировать

IIa

C

голометаллический стент. Применения стентов, выделяющих лекарства, следует избегать. Их использование должно быть строго

ограничено определёнными ситуациями (например, стеноз большой протяженности, поражение мелких сосудов, диабет и т. п.), при

которых, как ожидается, стенты, выделяющие лекарства, имеют существенное преимущество перед голометаллическими.

После планового чрескожного коронарного вмешательства применение “тройной антитромботической терапии” (антагонист

IIa

C

витамина К (варфарин), ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) следует рассматривать по крайней мере в течение 1 месяца

в случае имплантации голометаллического стента и в течение более длительного времени после установки стентов, выделяющих

лекарства (как минимум 3 месяцев для выделяющих сиролимус, как минимум 6 месяцев для выделяющих паклитаксел).

В дальнейшем возможен переход на монотерапию пероральными антикоагулянтами или использование сочетания антагониста

витамина К (варфарина) с клопидогрелом в дозе 75 мг/сут или ацетилсалициловой кислотой в дозе 75–100 мг/сут вплоть до 12

месяцев. Во всех случаях комбинированной антитромботической терапии для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений

необходимо использование ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2 рецепторов или антацидов.

У пациентов с ФП и очень высоким риском тромбоэмболических осложнений, во время чрескожного коронарного вмешательства

IIa

C

предпочтительно не прерывать антитромботическое лечение антагонистами витамина К (варфарином) и использовать лучевой

доступ на фоне терапевтических значений МНО (2,0–3,0).

Если антагонист витамина К (варфарин) используется в комбинации с клопидогрелом и/или малыми дозами ацетилсалициловой

IIb

C

кислоты, можно рассмотреть целесообразно тщательного контроля интенсивности антикоагуляции и уменьшения целевых значений

МНО до нижнего предела терапевтического диапазона (2,0–2,5)

После хирургической реваскуляризации миокарда у больных с ФП можно рассмотреть целесообразность комбинации антагониста

IIb

C

витамина К (варфарина) с малыми дозами ацетилсалициловой кислотой или клопидогрелом в течение 12 месяцев. Однако эта

стратегия тщательно не изучалась и ассоциируется с повышенным риском кровотечений.

Рекомендации

Класс

Уровень

При чрескожных коронарных вмешательствах у больных с ФП и острым коронарным синдромом использование стентов, выделяющих

IIa

C

лекарства, должно быть строго ограничено определёнными ситуациями (например, стеноз большой протяженности, поражение мелких

сосудов, диабет и т. п.), при которых, как ожидается, стенты, выделяющие лекарства, имеют существенное преимущество перед

голометаллическими.

После чрескожного коронарного вмешательства у больных с острым коронарным синдромом, применение “тройной

IIa

С

антитромботической терапии” (антагонист витамина К (варфарин), ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) следует рассматривать

по крайней мере в течение в течение ближайших 1–6 месяцев (в зависимости от типа имплантированного стента), и дольше при

низком риске кровотечений. В дальнейшем вплоть до 12 месяцев следует продолжать терапию комбинацией антагонистом витамина

К с клопидогрелом в дозе 75 мг/сут или ацетилсалициловой кислотой в дозе 75–100 мг/сут. Во всех случаях комбинированной

антитромботической терапии для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений необходимо использование ингибиторов

протонного насоса.

У больных с ФП и острым коронарным синдромом с низким риском неблагоприятного исхода (сумма баллов по шкале GRACE <118)

IIb

C

и высоким риском кровотечений (сумма баллов по HAS-BLED >3) по прошествии 1 месяца тройной антитромботической терапии (для

больных, которым был имплантирован голометаллический стент) или 3–6 месяцев (для больных, которым были имплантирован стент,

выделяющий лекарства) может быть рассмотрена возможность монотерапии антагонистом витамина К (варфарином).

У больных ФП и острым коронарным синдромом с высоким риском атеротромботических осложнений (сумма баллов по шкале GRACE >118)

IIb

C

по прошествии 1–6 месяцев “тройной антитромботической терапии” (в зависимости от типа стента) может быть рекомендована

“двухкомпонентная антитромботическая терапия” (антагонист витамина К (варфарин) в сочетании с клопидогрелом в дозе 75 мг/сут или

ацетилсалициловой кислотой в дозу 75–100 мг/сут) до истечения 12 месяцев, особенно при невысоком риске кровотечений (сумма баллов

по шкале HAS-BLED<3)

У больных с ФП и острым коронарным синдромом с низким риском кардиоэмболических осложнений (сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc

IIb

C

≤1 балла) и высоким риском неблагоприятного течения острого коронарного синдрома (сумма баллов по шкале GRACE >118) может быть

рассмотрена возможность только двойной антиромбоцитарной терапии без использования пероральных антикоагулянтов

У пациентов с ФП и острым коронарным синдромом, имеющих очень высокий риск тромбоэмболических осложнений, во время

IIa

С

чрескожного коронарного вмешательства предпочтительней не прерывать антитромботическое лечение антагонистами витамина

К и использовать лучевой доступ на фоне терапевтических значений МНО (2,0–3,0).

Если планируется использование НОАК, ривароксабан и апиксабан могут быть предпочтительнее, поскольку прием дабигатрана

IIb

C

этексилата сопровождается небольшим недостоверным возрастанием риска инфаркта миокарда (по сравнению с варфарином), хотя это

и не повлияло на совокупные клинические результаты применения дабигатрана.

Если в составе многокомпонентной антитромботической терапии планируется использование дабигатрана этексилата, следует

IIb

C

предпочесть дозу 110 мг 2 раз/сут в сочетании с небольшой дозой ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг/сут) и/или с клопидогрелом.

У больных с ФП и острым коронарным синдромом очень низкие дозы ривароксабана (2,5 или 5 мг 2 раза/сут) в сочетании с двойной

III

C

антитромбоцитарной терапией в настоящее время не могут быть рекомендованы, поскольку они не изучались у больных с ФП.

Для больных, которым был имплантирован стент,

короткий период (вплоть до 1 недели) период сочетанно-

выделяющий лекарственные препараты, длительность

го применения парентеральных антикоагулянтов с аце-

“тройной антитромботической терапии” увеличивается

тилсалициловой кислотой и клопидогрелом или тикагре-

до 3 месяцев (для стентов, покрытых “-лимусами») или

лором. В последующем речь может идти об использова-

до 6 месяцев (для стентов, покрытых паклитакселем).

нии “тройной антитромботической терапии”

После этого, до истечения 12 месяцев продолжается

в ближайшие 3–6 месяцев с переходом на “двойную тера-

“двойная терапии” (сочетание перорального антикоагу-

пию” до истечения 12 месяцев от возникновения острого

лянта и антитромбоцитарного препарата, предпочти-

коронарного синдрома. Возможно, у больных с низким

тельнее антагониста витамина К и клопидогрела); по-

риском кровотечений период “тройной терапии” может

следующая антитромботическая терапия может быть

быть и более длительным. Однако при этом необходимо

ограничена только одним пероральным антикоагулян-

учитывать, что продление “тройной антитромботической

том (см. раздел 4.1.6.3 и табл. 24). У больных с высоким

терапии”,

включающей ацетилсалициловую

кислоту,

риском кровотечений по шкале HAS-BLED (≥3 баллов)

клопидогрел и антагонист витамина К, на длительный

и низким риском смерти в течение 6 месяцев после

срок в случаях, когда не выполнялось коронарное стенти-

острого коронарного синдрома по шкале GRACE (<188

рование, представляется не вполне оправданным, по-

баллов), вопрос о монотерапии пероральным антикоагу-

скольку целесообразность этого похода в данной клини-

лянтом (предпочтительнее антагонистам витамина К)

ческой ситуации недостаточно изучена и он сопряжен

может рассматриваться по истечению 3–6 месяцев (в за-

с существенным увеличением риска крупных кровотече-

висимости от типа стента) “тройной терапии” (табл. 26).

ний [78,79]. В остальных случаях, в особенности у боль-

У больных с высоким (>8%) риском смерти в течение 6

ных с высоким риском кровотечений (≥3 баллов по шка-

месяцев после острого коронарного синдрома по шкале

ле HAS-BLED), после прекращения введения паренте-

GRACE (>118 баллов) и низким риском кровотечений

ральных

антикоагулянтов должно рассматриваться

по шкале HAS-BLED (<3 баллов), период “двойной те-

применение на “двойной антитромботической терапии”

рапии” может быть продлен до 12 месяцев (табл. 27).

напротяжении 12 месяцев, включающей сочетание анта-

Оптимальная длительность “тройной терапии”

гониста витамина К (варфарина) с целевым МНО 2,0–2,5

у больных с ФП, перенесших острый коронарный син-

с ацетилсалициловой кислотой в дозе 75–100 мг/сут или

дром, в рамках медикаментозной (консервативной) так-

монотерапиюварфарином с целевым МНО 2,5–3,5, в слу-

тики лечения в специальных клинических исследованиях

чаях, когда требуется поддержание более высоких значе-

не изучалась. Современные рекомендации предлагают

ний МНО (табл. 28).

Нет также оснований рассматривать сочетание аце-

Недавно развившаяся ФП (<48 ч)

тилсалициловой кислоты с прасугрелом или тикагрело-

ром как адекватную замену пероральным антикоагулян-

Нестабильная гемодинамика или

там в профилактике кардиоэмболических осложнений

другие тяжелые осложнения

при ФП, за исключением больных с низким риском

Да

Нет

кардиоэмболических осложнений (≤1 балл по шкале

Электрическая кардиоверсия

Органическое заболевание сердца

CHA2DS2-VASc) и высоким (>8%) риском смерти в тече-

ние 6 месяцев после острого коронарного синдрома

по шкале GRACE (>118 баллов).

Да

Нет

Если планируется использование НОАК, риварокса-

бан и апиксабан могут быть предпочтительнее, посколь-

Амиодарон в/в

Прокаинамид в/в

ку прием дабигатрана сопровождается небольшим недо-

Пропафенон в/в или внутрь

стоверным возрастанием риска инфаркта миокарда

Флекаинид в/в

(по сравнению с варфарином). Однако при этом следует

Рис. 7. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно

учитывать наличие совокупного клинического преиму-

развившейся фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе

щества дабигатрана по сравнению с варфарином, в том

Примечание: антиаритмические

препараты

перечислены в алфавитном

числе и у больных ФП, перенесших ранее инфаркт мио-

порядке.

карда. Низкие дозы ривароксабана (2,5 и 5 мг 2 раз в сут-

ки) в сочетании с двойной антитромбоцитарной тера-

титромботических препаратов до 2–4 недель. При прие-

пией (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) сни-

ме двух и особенно трех антитромботических препара-

жали частоту ишемических событий у больных с острым

тов для предупреждения желудочно-кишечных кровоте-

коронарным синдромом (хотя при этом возрастала час-

чений целесообразно

назначение ингибиторов

тота кровотечений). Однако эффективность такой низ-

протонного насоса; могут применяться также блокаторы

кой дозы ривароксабана в отношении профилактики

H2-гистаминовых рецепторов или антациды, однако их

инсульта и системных тромбоэмболий в больных с ФП

профилактическая эффективность ниже.

не изучалась.

После анализа результатов недавно завершившихся

и продолжающихся исследований представления о це-

4.1.6.5. Стентирование коронарных артерий

лесообразности и длительности “тройной” антитромбо-

При выполнении коронарного стентирования необ-

тической терапии после коронарного стентирования

ходима тройная антитромботическая терапия с исполь-

могут быть пересмотрены.

зованием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75–

Соображения об использовании новых пероральных

100 мг/сут, клопидогрела в дозе 75 мг/сут и антагониста

антикоагулянтов после чрескожных коронарных вмеша-

витамина К с целевым МНО 2–2,5, длительность кото-

тельств приведены в разделе 4.1.2.3.

рой зависит от типа установленного стента и обстоя-

тельств, при которых выполнялось инвазивное вмеша-

4.1.6.6. Острый ишемический инсульт

тельство (стабильное течение ишемической болезни

Острый ишемический инсульт нередко оказывается

сердца, острый коронарный синдром, риск кровотече-

первым проявлением ФП, учитывая частое бессимптом-

ний у конкретного больного) (раздел 4.1.6.4 и табл. 26,

ное течение аритмии. Тактика ведения подобных боль-

27) [80]. Частота крупных кровотечений на фоне трой-

ных изучена недостаточно. В течение первых 2-х недель

ной антитромботической терапии составляет 2,6–4,6%

после кардиоэмболического инсульта отмечается наибо-

за 30 дней и увеличивается до 7,4–10,3% за 12 месяцев.

лее высокий риск его рецидива, связанного с повторной

Таким образом, представляется, что данный подход ха-

тромбоэмболией. Однако антикоагуляция в острую фазу

рактеризуется приемлемым соотношением пользы и ри-

инсульта может привести к развитию внутричерепного

ска при условии, что лечение будет продолжаться недол-

кровотечения или геморрагической трансформации ин-

го (например, в течение 4 недель). Поэтому больным

фаркта мозга.