Файл: Сопроводительная терапия (рекомендации).pdf

Сопроводительная терапия

Острые метаболические осложнения

Гипергликемия встречается часто. В первые дни уровень глюкозы плазмы определяют 4 раза в сутки, при необходимости назначают инсу лин в виде постоянной внутривенной инфузии с начальной скоростью 1—2 ед/ч. Контроль гликемии проводят каждые 2 ч до достижения желае мых значений — уровень глюкозы не должен превышать 10,5 ммоль/л.

Гипогликемия развивается при резком прерывании ПП. Профилак тика гипогликемии — постепенное прекращение ПП.

Водно электролитные нарушения. Предупреждаются адекватным контролем и своевременной коррекцией нарушений.

Гипертриглицеридемия. При повышении уровня триглицеридов кро ви > 4 ммоль/л останавливают введение жировой эмульсии на 4 ч и пересматривают показатели крови. Если сохраняется гипертригли церидемия, то пересматривают дозу жировой эмульсии.

Повышение уровня азота мочевины крови — признак уменьшения ОЦК, повышения тканевого катаболизма или избыточного введения аминокислот. Если первые две причины исключены, то уменьшают введение аминокислот.

Судороги обычно развиваются при циклическом ПП. Это происходит вследствие электролитных нарушений. Корректируют содержание магния, кальция, хлорида, натрия и фосфата в ПП.

Повышение активности аминотрансфераз. В течение первых двух не дель после начала ПП может повыситься активность АСТ и АЛТ. Обычно активность ферментов нормализуется без прекращения ПП. Повышение может быть связано с перекармливанием, избыточным введением глюкозы, жиров, недостатком холина, лекарственными препаратами и предшествующим заболеванием печени.

Хронические метаболические осложнения

Печеночный стеатоз является частым осложнением ППП. Он связан с гипералиментацией (избыточным введением глюкозы). Проявляется увеличением печени, диффузным изменением печени на УЗИ. Лечится снижением энергообеспечения или переходом на циклическое ПП.

Холестаз — самое серьезное осложнение ПП. Проявляется желтухой, повышением активности γ глутамилтрансферазы и щелочной фос фатазы в сыворотке. Возможно прогрессирование с развитием цирроза печени и печеночной недостаточности.

Желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит обычно разви ваются у 40% больных при ППП продолжительностью свыше 4 не дель. Отсутствие поступления в ЖКТ пищи приводит к снижению секреции холецистокинина, что влечет за собой гипотонию желчного пузыря. Профилактика: раннее энтеральное питание, назначение таурина, уродезоксихолевой кислоты, витамина Е и внутривенное введение синтетического холецистокинина в дозе 0,02 мкг/кг.

Замедленное опорожнение желудка — частое осложнение ПП. Этот эффект может сохраняться спустя некоторое время после отмены ПП.

992

Рекомендации по искусственному питанию больных гемобластозами

Атрофия кишечника непосредственно связана с проведением ППП.

Развивается в результате отсутствия поступления пищи через рот. Уменьшается высота кишечных ворсинок и повышается проницае мость кишечника.

Остеопатии связаны с потерей костного кальция и характеризуются повышением активности щелочной фосфатазы, гиперкальциурией, болью в костях и переломами. Профилактика: повышение приема фосфата и магния, физические нагрузки, коррекция (увеличение или снижение) дозы витамина D, адекватный прием кальция.

Особенности искусственного питания при РТПХ

Специфической проблемой реципиентов аллогенных СКК является индуцированная Т лимфоцитами донора РТПХ. Острая РТПХ развива ется в первые несколько месяцев после трансплантации, поражая кожу, печень и ЖКТ. Хроническая форма развивается и длится от нескольких месяцев до нескольких лет после трансплантации и вовлекает одну или несколько систем органов (кожу, печень, слизистую рта, глаза, скелет но мышечную систему, легкие, пищевод, влагалище). В лечении и про филактике среднетяжелой и тяжелой РТПХ используются различные комбинации препаратов, которые приводят к длительной и глубокой им муносупрессии. Несмотря на прогресс в терапии, РТПХ остается серьез ной проблемой из за участившегося использования неродственных и частично гистосовместимых доноров. У пациентов повышаются нутри тивные потребности и изменяется метаболизм жиров, белков и углево дов. Они могут испытывать трудности при пероральном приеме пищи, требовать частой смены диетических режимов, перорального вспомога тельного или искусственного питания для профилактики нутритивной недостаточности. Даже при умеренном дефиците питания отмечается значительное повышение летальности после ТСКК [1].

Лекарственная терапия РТПХ оказывает значительное влияние на нутритивный статус, требуя дополнительной его коррекции (табл. 20) [15].

Клинические проявления хронической РТПХ, в частности анорек сия, мукозит, ксеростомия, дисфагия, стриктура пищевода, холестаз, диарея или стеаторея, диспноэ и снижение толерантности к физической нагрузке, ограничение подвижности и общие потери энергии, ухудшают нутритивный статус. Потеря массы тела может быть очень большой и достигать 19% от исходной массы тела у пациентов с ограниченной хро нической РТПХ и 33% от исходной массы у пациентов с распространен ной РТПХ [5]. Jacobsohn и соавт. наблюдали группу из 93 пациентов че рез два с половиной года после трансплантации; 29% больных имели умеренную недостаточность питания (ИМТ от 18,5 до 21,9) и 14% — тя желую недостаточность питания (ИМТ менее 18,5). Пациенты с актив ной хронической РТПХ имели значительно более низкие показатели ИМТ, чем пациенты с неактивной РТПХ [28].

993

Сопроводительная терапия

Таблица 20. Влияние лекарственной терапии РТПХ на нутритивный статус

994

Рекомендации по искусственному питанию больных гемобластозами

Поражение кишечника проявляется диареей, тошнотой и рвотой и часто требует ЭП или ПП. Транслокация бактерий, медикаменты, хро ническая РТПХ с поражением печени или поджелудочной железы могут способствовать развитию диареи и стеатореи. При хронической РТПХ с поражением печени вклад дефицита поступления энергии и мальабсорб ции в потерю массы тела должен быть прекращен. У одних пациентов от сутствует аппетит, а другие, несмотря на нормальное потребление пищи, теряют слишком много нутриентов со стулом. Пациентам, которые не могут набрать массу тела, показано кормление через гастростому, кото рое приводит к медленному разрешению болезни [15].

Таким образом, нутритивная поддержка необходима подвергающим ся ТСКК пациентам, у которых развилась среднетяжелая или тяжелая РТПХ вместе с низким пероральным потреблением пищи и/или со зна чимой мальабсорбцией.

Особенности искусственного питания при мукозите

Мукозит — одна из причин для назначения искусственного питания при ТКМ. В пределах 7—10 дней после химио или химиорадиотерапии у пациентов почти всегда развиваются ороэзофагеальный мукозит и га строинтестинальная токсичность. Эти осложнения приводят к сниже нию перорального потребления пищи, тошноте, рвоте, диарее, сниже нию абсорбции нутриентов и потере нутриентов, особенно аминокис лот, из кишечника в результате трансмембранного транспорта. Хотя и продолжительность, и тяжесть гастроинтестинальной токсичности у разных пациентов значительно варьируют, они все равно влияют на пе роральное потребление пищи и абсорбцию в течение 2—3 недель после ТКМ [11].

Комплексная терапия мукозита должна включать в себя следующие компоненты.

Обезболивание.

Местное лечение (обработка полости рта).

Системные антибиотики и противогрибковые препараты.

Фармаконутрицевтики (глутамин).

Нутритивная поддержка.

В зависимости от степени тяжести мукозита будет различаться и нут ритивная поддержка: при легкой степени — специальная диета, при ее неэффективности — вспомогательное питание; при более тяжелой сте пени — смешанное питание; при тяжелом мукозите — ППП.

Рекомендации по диете при мукозите [29]

Употребление пищи маленькими порциями.

Предпочтительное использование жидкой пищи.

Исключение горячей пищи.

Обезболивание перед приемом пищи.

Хорошая обработка полости рта после приема пищи.

995

Сопроводительная терапия

Доказана эффективность местного применения глутамина при муко зите. Полоскание рта и последующий прием внутрь глутамина уменьша ют степень и обширность повреждения полости рта [30].

Мониторинг нутритивного статуса во время проведения искусственного питания

Задачи мониторинга при искусственном питании

1.Выявление и предотвращение осложнений, связанных с проведением искусственного питания.

2.Оценка эффективности искусственного питания.

Основными критериями оценки нутритивного статуса во время про

ведения искусственного питания служат данные опроса больного, дан ные физикального обследования, определяемая ежедневно масса тела (утром, натощак). Кроме физикальных данных необходимо оценивать клинико лабораторные параметры.

Параметры, необходимые для оценки проведения искусственного питания, представлены в табл. 21.

Таблица 21. Параметры оценки искусственного питания

Параметры и частота необходимого лабораторного мониторинга при искусственном питании представлены в табл. 22.

Заключение

Нутритивная поддержка входит в комплекс терапевтических меро приятий у онкогематологических больных. Своевременное определение

996