ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 26
Скачиваний: 0
Диагностика и неотложная медицинская помощь пациентам с острой сосудистой недостаточностью (обморок, коллапс, шок) и ТЭЛА
Доцент А.В. Фендрикова Кубанский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной терапии
Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению ТЭЛА
•ВТЭ – термин объединяющий тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА
•ТЭЛА и ТГВ – два проявления одной болезни, имеющие одинаковые факторы риска.
•Однако если первым проявлением ВТЭ является ТЭЛА – риск смерти выше, чем при дебюте с ТГВ
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2008; 29:2276-2315
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)-
внезапная закупорка сгустком крови (эмболом) ветви легочной артерии с последующим прекращением кровоснабжения легочной паренхимы.
Немного эпидемиологии…
•Истинная частота ТЭЛА – неизвестна (неспецифичность клинических проявлений)
•Летальность больных с ТЭЛА – 7-11%
(NB! Летальность при массивной ТЭЛА – 70%)
•После первого эпизода риск повторной ТЭЛА
– 60%
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2008; 29:2276-2315
Результаты эпидемиологических исследований…
317000 смертей, связанных с ВТЭ, 6 стран Европейского Союза (с общим населением 454,4 млн.)
•59% пациентов– диагноз установлен посмертно
•7% пациентов – диагноз выставлен в ранние сроки прижизненно
Cohen AT et al. Thromb Haemost. 2007 Oct;98(4):756-64.
Патогенез венозной тромбоэмболии Триада Вирхова
Повреждение эндотелия (воспаление – флебит)
Замедление кровотока Гиперкоагуляция
Факторы, предрасполагающие к венозной тромбоэмболии
Наиболее значимые факторы Значимые факторы Менее значимые
Предрасполагающие к ВТЭ факторы
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
Предрасполагающие к ВТЭ факторы
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
Патогенез ТЭЛА
Два основных звена:
1.«Механическая» обструкция легочного сосудистого русла
2.Гуморальные нарушения
Патогенез ТЭЛА
Механическая обструкция легочного |
Легочная вазоконстрикция |
||
|
сосудистого русла |
(рефлекторная, биогенные амины) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уменьшение притока к левому желудочку
Артериальная
гипотензия
ШОК
Нарушение |
Увеличение |
Легочная |
Бронхо- |
диффузии |
«мертвого |
гипертензия |
констрикция |
|
пространства» |
|
|
Альвеолярная
Дыхательная |
гипоксия |
|
|
недостаточность |
|
Артериальная
гипоксемия
Коронарная недостаточность |
Перегрузка правого желудочка |
|
(легочное сердце) |
Диагностика ТЭЛА
Диагностика ТЭЛА
Клиническая картина
•«Тихая» одышка инспираторного типа с частотою до 24 в минуту и выше (возникает внезапно)
•Тахикардия более 90 ударов в минуту
•Бледность с пепельным оттенком кожных покровов
•При массивной ТЭЛА -цианоз лица, шеи, верхней половины туловища
Клиническая картина
Загрудинные боли - при эмболии основного ствола легочной артерии носят раздирающий характер (раздражение афферентных окончаний, заложенных в стенке артерии)
Ангинозные боли – за счет резкого уменьшения коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов сердца
Сильные боли в правом подреберье, часто сочетающиеся с симптомами раздражения брюшины и парезом кишечника – за счет острого набухания печени при правожелудочковой недостаточности
Клиническая картина
Симптомы острого легочного сердца:
-набухание шейных вен
-патологическая пульсация в эпигастрии
-акцент II тона над легочной артерией
-систолический шум над мечевидным отростком
-ритм галопа
-выраженная артериальная гипотензия, развитие шока (указывают на массивную ТЭЛА)
Клиническая картина
Кровохарканье - отмечается у 30% больных, обусловлено развитием инфаркта легкого
Инфаркт легкого развивается на 2-3-е сутки после эмболизации и клинически проявляется болями в грудной клетке при дыхании и кашле, одышкой, тахикардией, крепитацией, влажными хрипами в легких, гипертермией
ЭКГ
•неполная/полная блокада ПНПГ
•амплитуда зубца S в I, AVL>1,5 мм
•QS в III, AVF, но не во II отведении
синдром SI Q III
•смещение переходной зоны в V5
•низкий вольтаж в отведениях от конечностей
•инверсия Т в отведениях III, AVF или в V1-V4
Рентгенография
•расширение ВПВ, тени сердца вправо (V)
•выбухание конуса ЛА (VI)
•высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения (I)
•дисковидные ателектазы (III)
•инфильтрация легочной ткани
•плевральный выпот (IV)
•симптом Вестермарка (II)
