ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 27
Скачиваний: 0
Начальная стратификация риска смерти при ТЭЛА
•Гипотония (САД < 90 мм рт.ст. или снижение АД ≥ 40 мм рт.ст. в течение более 15 мин. при отсутствии аритмии, гиповолемии, сепсиса
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014), 35, 3033-3080
Как оценить прогноз
(риск ранней 30-дневной смерти?
•Шкала PESI (sPESI)
•Оценка наличия дисфункции ПЖ (Эхо-КГ, КТ-ангиография)
•Маркеры повреждения миокарда (тропонин I или Т) или маркер сердечной недостаточности (НУП)
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
Шкала PESI (sPESI)-
Pulmonary Embolism Severity Index
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
Шкала PESI (sPESI)-
Pulmonary Embolism Severity Index
Стратификация риска смерти
Класс I ≤ 65 баллов (очень низкий) |
0 баллов |
|
|
Класс II 66-85 баллов (низкий) |
|
|
|
Класс III 86-105 баллов (умеренный) |
≥ 1 балла |
|
|
Класс IV 106-125 баллов (высокий) |
|
|
|
Класс V > 125 баллов (очень высокий) |
|
|
|
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
ЛЭ подтверждена
PESI класс III-IV или sPESI ≥ I
Промежуточный риск
Функция ПЖ (ЭхоКГ или КТ) Лабораторные тесты
Оба + |
Один + |
|
|
Промежуточный |
Промежуточный |
высокий риск |
низкий риск |
Антикоагулянты, мониторинг, Антикоагулянты,
«спасительная госпитализация реперфузия»
PESI класс I-II или sPESI = 0
Низкий риск
Антикоагулянты, ранняя выписка
Тактика лечения ТЭЛА
Вазопрессоры
•Использование вазопрессоров обычно необходимо, вместе с (или в ожидании) фармакологическим, хирургическим или интервенционным реперфузионным лечением.
•Норадреналин улучшает функцию ПЖ благодаря прямому положительному инотропному эффекту, также благоприятствуя коронарной перфузии ПЖ через стимуляцию периферических сосудистых альфарецепторов и повышение системного АД.
•Адреналин сочетает преимущества норадреналина и добутамина, не имея системных вазодилатирующих эффектов добутамина. Он поэтому может показывать положительное действие при ЛЭ и шоке.
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
ESC 2014: Лечение в острый период
ЛЭ с шоком или гипотонией (высокий риск)
|
Класс |
Уровень |
Рекомендуется начинать внутривенную |
I |
С |
антикоагулянтную терапию |
|
|
нефракционированным (или |
|
|
низкомолекулярным) гепарином без |
|
|
промедления у пациентов с ЛЭ высокого |
|
|
риска. |
|
|
Тромболитическая терапия рекомендуется |
|
|
I |
В |
|
Хирургическая лёгочная эмболэктомия |
I |
С |
рекомендуется пациентам, у которых |
|
|
тромболизис не удался или противопоказан |
|
|
|
|
|
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
3. Тромболитическая терапия
Приводит к быстрому устранению обструкции и улучшению гемодинамических показателей Наибольшая эффективность – при начале ТЛТ в течение 48 часов после развития симптомов ТЭЛА
Возможно применение ТЛТ в течение первых 36 часов от появления симптомов ТЭЛА
Считается, что ТЛТ полезна даже при длительности симптомов ТЭЛА 6 – 14 дней
Тромболитическая терапия
Стрептокиназа |
250 000 в течение 30 мин. |
|
Далее 100 000 ЕД/час в течение 12 – |
|
24 часов |
Урокиназа |
4400 ЕД/кг в течение 10 мин, далее – |
|
4400 ЕД/кг/час в течение 12 – 24 |
|
часов |
Тканевой активатор |
100 мг в течение 2 часов |
плазминогена |
или 0,6 мг/кг в течение 15 мин |
|
|
(альтеплаза) |
(максимальная доза 50 мг) |
|
|
Ретеплаза |
2 болюса по 10 Ед с интервалом в 30 |
|
минут |
Гепарин не вводят одновременно со стрептокиназой и урокиназой!
Нефракционированный гепарин
•НФГ вводится незамедлительно (даже в период ожидания подтверждения диагноза)
•Сначала – болюс 80 Ед/кг массы тела
•Далее инфузия – 18 Ед/кг/час
•Контроль – удлинение АЧТВ в 1,5 – 2,5 раза
•АЧТВ оценивают через 4-6 часов после болюсного введения НФГ, затем каждые 3 часа после любого изменения дозы.
•После достижения целевого АЧТВ – 1 раз в сутки
•Длительность терапии – не менее 5 суток
Стратегия операции тромбэндартерэктомии из легочной
артерии (PTE) (Daily, Jamieson)
•искусственное кровообращение
•глубокая гипотермия (16-18o C)
Вид удаленного во время операции слепка и тромба из легочной артерии
ESC 2014: Лечение в острый период Антикоагулянты: комбинация парентерального лечения и АВК
|
Класс |
Уровень |
Начинать парентеральные антикоагулянты |
I |
С |
рекомендуется без задержек у пациентов |
|
|
с высоким и промежуточным риском |
|
|
клинической вероятности ЛЭ, пока |
|
|
происходит диагностика. |
|
|
НМГ или фондапаринукс рекомендуются |
|
|
I |
А |
|
для острой фазы у большинства пациентов |
|
|
Параллельно антикоагулянтному, |
I |
В |
рекомендуется лечение АВК с целевым |
|
|
МНО 2,5 (2,0-3,0). |
|
|
|
|
|
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
НМГ, одобренные для лечения ТЭЛА
|
Доза |
Режим |
Эноксапарин |
1,0 мг/кг |
Каждые 12 час |
|
Или 1,5 мг/кг |
1 раз/сут |
Тинзапарин |
175 Ед/кг |
1 раз/сут |
Далтерапин |
100 МЕ/кг |
Каждые 12 час |
|
200 МЕ/кг |
1 раз/сут |
Надропарин |
86 МЕ/кг |
Каждые 12 час |
|
171 МЕ/кг |
1 раз/сут |
Фондапаринукс |
5 мг (вес < 50 кг) |
1 раз/сут |
(селективный ингибитор |
7,5 мг (50 – 100 кг) |
|
фактора Ха) |
|
|
|
|
|
|
10 мг (более 100 кг) |
|
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
ESC 2014: Лечение в острый период
ЛЭ без шока или гипотонии (промежуточный или низкий риск) Антикоагулянты: новые пероральные антикоагулянты
|
Класс |
Уровень |
|
Как альтернатива комбинации |
I |
В |
|
парентеральных антикоагулянтов с АВК, применение |
|
|
|
ривароксабана (15 мг х 2 раза/сут. 3 недели, затем |
|
|
|
20 мг/сут.) рекомендуется. |
|
|
|
Как альтернатива комбинации |
I |
В |
|
парентеральных антикоагулянтов с АВК, применение |
|
|
|
апиксабана (10 мг х 2 раза/сут. 7 дней, затем 5 мг х 2 |
|
|
|
раза/сут.) рекомендуется. |
I |
В |
|
Как альтернатива комбинациипарентеральныхантикоагулянтовс АВК, |
|||
|
|
||
применение дабигатрана(150 мг х 2 раза/сут.или 110 мг х 2 раза/сут. в |
|
|
|
возрасте80 лет и старшелибопри сопутствующем приёме верапамила) |
|
|
|
рекомендуетсяпосле парентеральнойфазы антикоагулянтного |
|
|
|
лечения. |
|
|
|
|
|
|
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
