ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 39
Скачиваний: 0
Высокое стояние левого купола диафрагмы.
В правом лёгком визуализируется область обеднённого кровотока (между белыми стрелками) - симптом Вестермарка Выбухание правой нисходящей лёгочной артерии (чёрная стрелка)
В 10-30% случаев течение ТЭЛА осложняется развитием инфаркта легкого
Значение рентгенографии легких
1.Подтверждение вероятности наличия ТЭЛА
2.Исключение других причин для развития одышки и болей в грудной клетке
Диагностические алгоритмы в зависимости от гемодинамики
Диагностический алгоритм для пациентов с шоком и гипотонией
(САД <90 мм рт.ст. или падение САД на 40 и более мм рт.ст. за 15 мин., если не вызвано эпизодом нарушения ритма, гиповолемией или сепсисом)
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
ЭхоКГ
•гипокинезия и дилатация ПЖ
•парадоксальное движение МЖП, обусловленное выбуханием МЖП в левый желудочек
•трикуспидальная регургитация
•отсутствие / уменьшение инспираторного спадения НПВ (спадение на вдохе менее 50%)
•дилатация ЛА
•признаки ЛГ
•тромбоз полости ПЖ, ПП
Правый
желудочек
Правое
предсердие
Значение ЭхоКГ
1.У больного с предполагаемой ТЭЛА, находящемся в критическом состоянии, выполнение ЭхоКГ непосредственно у постели больного необходимо для неотложного выбора тактики терапии
2.У больного с шоком отсутствие ЭхоКГпризнаков перегрузки ПЖ практически полностью исключает ТЭЛА
Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография
позволяет визуализировать:
-тромб в ЛА, в т.ч. в мелких ветвях
-изменения в легких, обусловленные другими заболеваниями органов грудной клетки (опухоли, сосудистые аномалии, пневмония, ателектаз и др.), которые могут проявляться дефектами перфузии при ПСЛ или дефектами наполнения при АПГ
Диагностический алгоритм для пациентов без шока и гипотонии
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
Клиническая оценка вероятности ЛЭ
Алгоритм Wells |
Баллы (полная версия) |
|
|
ЛЭ или ТГВ в анамнезе |
1,5 |
|
|
ЧСС ≥ 100 уд/мин |
1,5 |
|
|
Хирургия или иммобилизация в последние 4 |
1,5 |
недели |
|
|
|
Кровохарканье |
1 |
|
|
Злокачественная опухоль (активная) |
1 |
|
|
Клинические признаки ТГВ |
3 |
|
|
Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ЛЭ |
3 |
|
|
Клиническая вероятность (двухуровневая шкала) |
|
|
|
ЛЭ маловероятна |
0-4 |
|
|
ЛЭ вероятна |
≥5 |
|
|
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
Клиническая оценка вероятности ЛЭ
Шкала Geneva |
Баллы (полная версия) |
|
|
ЛЭ или ТГВ в анамнезе |
3 |
|
|
ЧСС |
|
75-94 в мин |
3 |
≥ 95 в мин |
5 |
|
|
Хирургия или перелом в течение 1 мес |
2 |
|
|
Кровохарканье |
2 |
|
|
Злокачественная опухоль (активная) |
2 |
|
|
Односторонняя боль в конечности |
3 |
|
|
Боль в ноге при пальпации или односторонний |
4 |
отек |
|
|
|
Возраст > 65 лет |
1 |
|
|
Клиническая вероятность (двухуровневая шкала) |
|
|
|
ЛЭ маловероятна |
0-5 |
|
|
ЛЭ вероятна |
≥6 |
|
|
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
Определение D - димера.
У больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение фибрина с образованием Д-димера (норма<500 мкг/л). Чувствительность -99%, а специфичность-53%, так как повышение отмечается при ИМ, раке, кровотечении, при некоторых инфекциях, после хирургических вмешательств.
NB! В настоящее время рекомендуется использовать возрастные пороги нормы D –димера!
Но…
Если D-димер в норме – можно исключить наличие ТЭЛА!
Компрессионное УЗ-исследование вен нижних конечностей
У 90% больных с ТЭЛА – тромбоз глубоких вен нижних конечностей
УЗ критерий тромбоза глубоких вен – невозможность полного сдавления вены
Возможно применение КТ-венографии Лучше: КТ-венография + КТ-ангиография
Эхограмма в области бедренного сосудистого пучка на уровне верхней трети бедра. Продольная проекция.
В просвете бедренной вены - белесоватое гиперэхогенное содержимое с четкими границами, несколько расширяющее просвет вены, - эхографические признаки тромбоза глубокой вены
ЛЭ верифицирована… Далее – оценка прогноза, определяющая стратегию лечения