ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 26
Скачиваний: 0
Диагностика и лечение аллергических реакций по системе ABCDE
А – аirway (дыхательные пути). Осмотреть дыхательные пути на наличие обструкции: тяжёлая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз – поздний симптом обструкции.
•Ингаляция высокого потока увлажненного кислорода (> 10 л/мин) с дальнейшим титрованием для поддержания целевой SpO2= 94–98%, но не менее 90–92%.
•Следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отёка глотки или трахеи; если черты лица пациента меняются на глазах – показана немедленная интубация трахеи – через минуту может оказаться уже технически невозможно интубировать!
Альтернатива в этих ситуациях – коникотомия.
•В – breathing (дыхание). Подсчитать ЧДД (в норме 12–20 дыханий в минуту у взрослых), более высокая ЧДД – риск резкого ухудшения.
Оценить глубину и ритм дыхания, равномерность дыхания с обеих сторон.
РаСО2 – основной критерий адекватности вентиляции, при необходимости проведение ИВЛ по данным газов крови и клиническим показаниям
•С – circulation (кровообращение). Шок чаще всего связан с гиповолемией вследствие вазодилатации, увеличения проницамости сосудов и потерей внутрисосудистого объёма.
Низкое диастолическое давление предполагает артериальную вазодилатацию, а снижение пульсового давления – артериальную вазоконстрикцию.
•D – disability (отсутствие сознания).
Наиболее частые причины отсутствия сознания: гипоксия, гиперкапния, гипоперфузия головного
мозга вследствие гипотензии.
Для оценки используется шкала комы Глазго. Также необходим контроль глюкозы крови для исключения гипогликемии (< 3 ммоль/л – 50 мл 10% глюкозы внутривенно).
• Е – exposure (экспозиция). Необходимо осмотреть всего пациента, так как изменения на коже и слизистых могут быть неявными.
Клинические и лабораторно-инструментальные
показания к интубации и проведению ИВЛ
1.Остановка сердца.
2.Апноэ или брадипноэ (<8 в минуту).
3.Гипоксическое угнетение сознания.
4.Поверхностное дыхание, аускультативное распространение зон «немых легких» при астматическо-обструктивном проявлении анафилаксии.
5.Избыточная работа дыхания, истощение (усталость) основных и вспомогательных дыхательных мышц.
6.Прогрессирующий цианоз и влажность кожного покрова.
7.Прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза.
8.Прогрессирующий отек легких.
9.Прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии.
10.PaO2 < 60 мм рт.ст. (<65 мм рт.ст. при потоке кислорода более 5л/мин), SaO2 < 90%, PaCO2>55 мм рт.ст., ЖЭЛ<15 мл/кг.
Показаниями к коникотомии являются невозможная вентиляция маской, невозможная интубация при отеке, обструкции на уровне верхних дыхательных путей и данный метод экстренной помощи обеспечивает оксигенацию временно.
Медикаментозная терапия анафилаксии
•Эпинефрин – препарат первой линии, препарат выбора для лечения анафилаксии (категория доказательности А).
Рекомендовано в отсутствие венозного доступа внутримышечное введение эпинефрина в переднюю или латеральную часть бедра.
Для инфузионной нагрузки применяют: подогретый 0,9% натрия хлорид или другой сбалансированный кристаллоидный раствор (500 – 1000 мл для пациента с нормотензией и 1000–2000 мл для пациента с артериальной гипотензией); при наличии в анамнезе сердечной недостаточности – не более 250 мл за 5–10 мин, у детей – 20 мл/кг.
К неотложной терапии анафилаксии относят:
-введение эпинефрина (Адреналина)
-инсуффляцию О2 с высоким потоком
-инфузионную нагрузку (500-1000 мл изотонического раствора хлорида натрия).
Препараты второй линиии
1. Кортикостероиды (гидрокортизон 200 мг, в/в, в/м). Не относят к препаратам первой линии для лечения анафилаксии, так как они не влияют на исход острой анафилаксии, но могут предотвратить вторую фазу реакций спустя 24–72 ч после начальных симптомов.
2. Антигистаминные препараты (хлорпирамин – 10 мг в/м, в/в) относят ко второй линии лечения анафилаксии из-за их воздействия на потенцируемую гистамином вазодилатацию и бронхоконстрикцию.
КРАПИВНИЦА
КЛАССИФИКАЦИЯ КРАПИВНИЦЫ
Классификация по продолжительности течения:
•острая крапивница (продолжительность менее 6 недель);
•хроническая крапивница (продолжительность более 6 недель):
•хроническая постоянная (элементы возникают почти ежедневно);
•хроническая рецидивирующая крапивница (свободные от высыпаний периоды составляют от нескольких дней до нескольких недель).
Патогенетическая классификация
•Иммунологическая — аллергическая (пищевая, лекарственная, инсектная, вследствие трансфузионных реакций).
•Анафилактоидная — псевдоаллергическая (пищевая, лекарственная, аспиринзависимая).
•Физическая
•Дермографическая крапивница
•Крапивница, вызванная давлением, вибрационная, солнечная, холинергическая, тепловая, холодовая, наследственный вибрационный отёк, пигментная крапивница.
Наследственные формы крапивницы
•Наследственный ангионевротический отёк
•Нарушение метаболизма протопорфирина
•Синдром Шнитцлера (крапивница, амилоидоз, глухота)
•Наследственная холодовая крапивница
•Дефицит С3b инактиватора комплемента
•Другие виды крапивницы: папулёзная, инфекционная, васкулит, паранеопластическая, психогенная, эндокринная
•Идиопатическая (если причина крапивницы не установлена)
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Острая крапивница
•мономорфная сыпь, первичный элемент которой — волдырь (urtica).
•внезапное начало
•сильный зуд кожи различных участков тела, иногда всей его поверхности
•сопровождается недомоганием, головной болью, нередко подъемом температуры тела до 38—39°
•появление гиперемированных высыпаний, выступающих над поверхностью кожи
•по мере нарастания отека капилляры сдавливаются и волдырь бледнеет
•при значительной экссудации в центре отека возможно образование пузырька с отслойкой эпидермиса
•могут образовываться пигментные пятна
Элементы сыпи могут иметь различную величину — от мелких (величиной с булавочную головку) до гигантских.
Они располагаются отдельно или сливаются, образуя фигуры причудливых очертаний с фестончатыми краями.
В процессе обратного развития элементы сыпи могут приобретать кольцевидную форму.
Длительность острого периода крапивницы — от нескольких часов до нескольких суток, после чего говорят о подострой ее форме.
Если общая продолжительность крапивницы превышает 5—6 нед., то заболевание переходит в хроническую форму.
Крапивница может рецидивировать.
Хроническая рецидивирующая крапивница характеризуется волнообразным течением, иногда на протяжении очень длительного времени (до 20—30 лет) с периодами ремиссий.
Довольно часто она сопровождается отеком Квинке.
При хронической крапивнице изредка наблюдается трансформация уртикарных элементов в папулезные. Эта форма крапивницы сопровождается особенно мучительным зудом.
Больные расчесывают кожу до крови.
В результате инфицирования расчесов появляются гнойнички и другие элементы.
Физикальное обследование
•Диагностика визуальная.
•Основной элемент — более или менее гиперемированный волдырь с эритемой, чётко отграниченный от окружающей кожи, размером от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (сливные). В случае дермографической крапивницы элемент формой и размером повторяет след травмирующего предмета (след шпателя, жгута и т.п.).
•Все элементы характеризуются полной обратимостью в течение 24–36 ч.
•Возможна любая локализация основного элемента.
•У каждого второго-третьего больного с крапивницей развивается ангионевротический отёк.
•Другие признаки атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).
Обследование
•Измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).
•Измерение температуры тела.
•Определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки.
•Аускультация лёгких, сердца.
•Пальпаторное исследование брюшной полости.
•Выявление признаков анафилактической реакции
Дифференциальный диагноз крапивницы
•Уртикарный васкулит: длительное течение, болезненность в месте возникновения, системные проявления (артралгии, миалгии, желудочно-кишечные и другие симптомы). Уртикарный васкулит может быть ассоциирован с заболеваниями соединительной ткани (ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, синдромом Шегрена, сывороточной болезнью, инфекционными заболеваниями (гепатитом), болезнью Лайма, миеломой, криоглобулинемией и синдромом Шнитцлера.
•Многоформная и узловатая эритемы: длительное течение, имеется многообразие элементов сыпи (папулы, пятна), сопровождается миалгиями, лихорадкой. Данные заболевания связаны с системной патологией, инфекцией.
•Анафилактические реакции сопровождаются признаками атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит и др.), полиморфностью картины и тяжелым состоянием пациента. В анамнезе отмечают воздействия аллергенов с коротким промежутком между их экспозицией и развитием клинической картины.
•Контактная крапивница характеризуется появлением волдыря в месте воздействия провоцирующего фактора, повторяя его по форме. Могут поражаться слизистые оболочки дыхательных путей и глаз в случае воздействия аллергена и высокой чувствительности больного. Характерно, например, для аллергии к латексу.
•Крапивница при паразитарной инвазии: имеет хроническое течение, другие симптомы поражения желудочнокишечного тракта, похудание, анемию (чаще В12-дефицитную). Немаловажным фактором является проживание в эндемичных районах, употребление в пищу сырого молока, мяса, рыбы, содержание домашних животных.
•Пемфигоид — характеризуется образованием пузырей, большим поражением кожи, тяжелым течением, подтверждается диагноз биопсией кожи.
•Чесотка: эпидемиологический анамнез, типичная локализация, сильный ночной зуд, наличие чесоточных ходов, выявление клещей [4].
