Файл: Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей.pdf

97
Легкое течение ГБН диагностируют при наличии умеренно выраженных клинико- лабораторных или только лабораторных данных. Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые часы жизни – более 140 г/л, НБ в пуповинной крови – менее 68 мкмоль/л.
Осредней тяжестиГБН свидетельствует гипербилирубинемия, не сопровождающаяся билирубиновой интоксикацией мозга или развитием других осложнений. Желтуха появляется в первые 5 часов жизни при резус-конфликте или в первые 11 часов жизни при АВ0- конфликте, концентрация гемоглобина в первый час жизни – менее 140 г/л и уровня билирубина в пуповинной крови – более 68 мкмоль/л. В периферической крови присутствуют ядерные формы эритроцитов, лейкемоидная реакция, тромбоцитопения. Имеется гепатоспленомегалия. У ребенка имеются три и более факторов риска билирубиновой интоксикации мозга. У таких детей часто после острого периода развивается гипорегенераторная анемия.
Натяжелое течениеГБН указывает отечная форма болезни, тяжелая анемия
(гемоглобин менее 100 г/л) или желтуха при рождении с гипербилирубинемией более 85 мкмоль/л, наличие симптомов билирубинового поражения мозга любой выраженности и во все сроки заболевания, нарушения дыхания и сердечной деятельности при отсутствии данных, свидетельствующих о сопутствующей пневмо- или кардиопатии.
Клиническая картина ГБН.
ОТЕЧНАЯ ФОРМА
– наиболее тяжелое проявление резус-
ГБН. Отягощенный анамнез матери – рождение предыдущих детей в семье с ГБН,
выкидыши,
мертворождения, недоношенность, переливания резус-несовместимой крови, повторные аборты. При УЗИ плода характерна поза Будды – голова вверху, нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согнуты в коленных суставах и далеко расположены от туловища, определяется «ореол» вокруг свода черепа.
Из-за отека увеличена масса плаценты. В норме масса плаценты составляет 1/6-1/7 массы тела плода, но при отечной форме это соотношение доходит до 1:3 и даже 1:1.
Ворсинки плаценты увеличены, но капилляры их морфологически незрелые, аномальные.
Характерен полигидроамнион. Матери страдают тяжелым гестозом в виде преэклампсии, эклампсии.
При рождении у ребенка отмечаются: резкая бледность (редко с иктеричным оттенком) и общий отек, выраженный на наружных половых органах, ногах, голове, лице; увеличенный в объеме бочкообразный живот; значительные гепато- и спленомегалия
(следствие эритроидной метаплазии в органах и выраженного фиброза в печени); расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца; асцит.
Отсутствие желтухи при рождении связано с выделением НБ плода через плаценту.
После рождения развиваются расстройства дыхания из-за гипопластических легких или болезни гиалиновых мембран, приподнятой диафрагмы при гепатоспленомегалии и асците. Развивается сердечная недостаточность. У детей с отечной формой ГБН отмечается геморрагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие, желудочно-кишечный тракт).
Лабораторные данные: гипопротеинемия (уровень сывороточного белка крови падает ниже 40-45 г/л), повышение уровня БДГ в пуповинной крови (а не только НБ), тяжелая анемия
(концентрация гемоглобина менее 100 г/л), нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения.
Объем циркулирующей крови – обычный и гиперволемия отсутствует.
Гипоальбуминемию связывают с утечкой альбумина и воды из крови в интерстиций тканей и дефицита его синтеза печенью. У большинства больных дефицита синтеза альбумина нет, так как только восстанавливается нормальный диурез (что бывает у выживших на 2-3-й день жизни), нормализуется уровень альбуминов крови. Асцит и накопление жидкости в плевральной полости происходит из-за снижения дренажной функции лимфатической системы.
У выживших нередко развиваются тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.

98 появляется в первые 30 минут или в первую половину первых суток жизни. Чем раньше появилась желтуха, тем тяжелее течение ГБН.
При врожденной желтушной форме у ребенка часты инфекционные процессы
(внутриутробные или неонатальные). При тяжелых формах резус-ГБН желтуха появляется в первые 6 часов жизни, а при заболевании средней тяжести и легком – во второй половине первых суток жизни. При АВ0-ГБН желтуха появляется на 2-3-й день жизни и даже позже.
Интенсивность и оттенок желтушной окраски постепенно меняются: вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и цвет незрелого лимона. Отмечается гепатоспленомегалия, желтушное прокрашивание слизистых оболочек, пастозность живота.
Желтуха начинает нарастать сверху вниз.
Чтобы проверить, есть ли у ребенка желтуха, надавите пальцами на кожу лба младенца, чтобы она побледнела, затем уберите пальцы и посмотрите, появится ли желтушная окраска кожи. Желтушная окраска кожи свидетельствует о наличии желтухи у младенца. Чтобы оценить ее тяжесть, повторите эту же процедуру на ладонях и стопах младенца.
Для оценки этапности появления желтухи целесообразно использование модифицированной шкалы Крамера.
При выявлении окрашивания кожных покровов ребенка в зонах
3-5 рекомендуется обязательное определение транскутанного билирубина или общего билирубина сыворотки крови (ОБС).
Степень желтухи оценивается как тяжелая, если желтуха видна в первый день жизни на любом участке тела, во второй – на руках и ногах, в третий
– на кистях и пятках. С повышением уровня НБ в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижаются физиологичные для новорожденных рефлексы, появляются другие признаки билирубиновой интоксикации.
При анализе крови выявляют разной степени выраженности анемию, псевдо- лейкоцитоз за счет увеличения количества нормобластов и эритробластов, нередко тромбоцитопению, реже лейкемоидную реакцию. Количество ретикулоцитов значительно повышено (более 5‰).
Критерии «опасной» желтухи новорожденного (ВОЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)
Возраст ребенка
(часы)
Локализация
желтухи
Заключение
24
Любая
«Опасная» желтуха
24-48
Конечности
> 48
Стопы, кисти
При появлении симптомов «опасной» желтухи необходимо немедленно начать проведение фототерапии, не дожидаясь получения результата анализа на общий билирубин сыворотки крови.
При появлении желтухи необходимо оценивать клиническое состояние ребенка:
- степень активности, выраженность рефлексов;
- адекватность грудного вскармливания;
- частоту мочеиспускания и характер мочи;
- размеры печени и селезенки.
Зона
1 2
3 4
5
ОБС мкмоль/л
100 150 200 250
Больше 250

99
У новорожденных с желтухой важно следить за появлением симптомов, свидетельствующих об остром поражении центральной нервной системы (билирубиновая энцефалопатия) по мере тяжести:
- появление заторможенности, сонливости, вялости и угнетение сосательного рефлекса;
- повышенная раздражимость, мышечная гипертония, крик высокой тональности, возможное повышение температуры в более позднем периоде;
- на необратимых стадиях у ребенка отмечается опистотонус, судороги, апноэ, монотонный пронзительный крик, глубокий ступор или кома.
БИЛИРУБИНОВАЯ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
(ядерная желтуха)
– осложнение, характеризующееся острым поражением центральной нервной системы. Может привести к необратимому хроническому поражению центральной нервной системы.
Билирубиновая энцефалопатия
(БЭ) клинически редко выявляется в первые 36 часов жизни, и обычно ее первые проявления диагностируют на 3-6-й день жизни. Характерны четыре фазы течения БЭ:
1) доминирование признаков билирубиновой интоксикации – вялость, снижение мы- шечного тонуса и аппетита вплоть до отказа от пищи, «бедность» движений и эмоциональной окраски крика (монотонный, неэмоциональный), неполная выраженность рефлекса Моро (есть только первая его фаза), ротаторный нистагм, срыгивания, рвота, патологическое зевание,
«блуждающий взгляд»;
2) появление классических признаков ядерной желтухи – спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, негнущимися конечностями и сжатыми в кулак кистями. Периодическое возбуждение и резкий «мозговой» высокочастотный крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или полная амимия, крупноразмашистый тремор рук, судороги; симптом «заходящего солнца».
Исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса; ни- стагм. Остановка дыхания, брадикардия, летаргия, иногда повышение температуры тела
(лихорадка или гипертермия). Прогрессирующее ухудшение неврологической симптоматики обычно продолжается в течение суток;
3) период ложного благополучия и исчезновения спастичности (начиная с середины 2-й недели жизни);
4) период формирования неврологических осложнений начинается в конце периода новорожденности или на 3-5-м месяце жизни: атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы; глухота; детский церебральный паралич; задержка психического развития; дизартрия.
Летальный исход при поражении мозга возможен как в первой, так и во второй фазе БЭ.
Наблюдается на фоне появления геморрагического синдрома, расстройств сердечной деятельности и дыхания. У недоношенных не всегда выражены классические признаки БЭ.
В первой фазе БЭ поражение мозга обратимо.
АНЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА
диагностируется у 10-20% больных. Дети бледные, вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. Увеличены размеров печени и селезенки. В периферической крови – разной степени выраженности анемию в сочетании с нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом (при АВО-конфликте). Гипорегенераторная анемия, без ретикулоцитоза и нормобластоза объясняется торможением функции костного мозга и задержкой выхода из него незрелых и зрелых форм эритроцитов. Уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный. Признаки анемии появляются в конце первой или даже на второй неделе жизни. В ряде случаев анемия впервые развивается на 3-й неделе жизни под влиянием внешних факторов – инфекционных заболеваний, назначения некоторых медикаментов (сульфаниламиды, нитрофураны, налидоксиновая кислота, парацетамол, витамин
К, ацетилсалициловая кислота, антигистаминные препараты, левомицетин, тетрациклин, апилак, тиазиды), на фоне естественного вскармливания (потенциальный источник изоантител), что может привести к резкому усилению гемолиза и даже развитию декомпенсированного ДВС-

100 синдрома. У таких больных под влиянием антител стойко снижена активность глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы эритроцитов и глутатионредуктазы.
Течение и прогноз ГБНзависит от формы, тяжести болезни, своевременности и правильности лечения.
При отечной форме прогноз неблагоприятный. Прогноз для жизни у большинства детей с желтушной формой болезни благоприятный. Необходимо помнить о фазе ложного благополучия при БЭ, и всех детей с гипербилирубинемией более 343-400 мкмоль/л направлять в неврологическое отделение для новорожденных или под наблюдение невропатолога для проведения реабилитационных мероприятий.
У 5-30% больных с гипербилирубинемией 257-342 мкмоль/л в дальнейшем отмечаются задержка психомоторного развития, астенический синдром, неврозы и другие отклонения в нервно-психическом статусе. Активная нейротрофная терапия, начатая в неонатальный период, улучшает отдаленный неврологический прогноз. Наблюдается высокая инфекционная заболеваемость на первом году жизни.
Течение АВО-ГБН более легкое, чем резус-ГБН: практически не встречается отечная форма, чаше бывает анемическая и легкие и средней тяжести желтушные формы. Но возможно развитие внутрисосудистого гемолиза с декомпенсированным ДВС-синдромом и ядерной желтухи.
В раннем неонатальном периоде наиболее частым осложнением является гипогликемия, более редкими – отечный, геморрагический, кардиопатический синдромы и синдром «сгущения желчи».
В возрасте 1-3 месяца у детей, которым проведено заменное переливание крови в связи с ГБН, может развиться нормохромная, гипо- или норморегенераторная анемия из-за временной недостаточной активности эритропоэтической функции костного мозга, дефицита витамина Е и железа. В связи с этим с 3-й недели детям, перенесшим ГБН, целесообразно назначать экзогенный эритропоэтин (например, эпокрин), профилактическую дозу препаратов железа (2 мг/кг/сутки). Витамин Е надо назначать только при доказанном его дефиците.
Диагноз. Подозрение на ГБН возникает при:
• ГБН у предшествующих детей в семье;
• желтухе, появившейся в первые сутки жизни;
• Rh-отрицательной и/или О (I) матери и Rh-положительной и/или А (II), В (III), AB (IV) принадлежности ребенка;
• подъеме уровня билирубина более 9 мкмоль/л/час;
• неэффективности фототерапии;
• псевдогиперлейкоцитозе у ребенка (за счет избытка эритроидных ядерных форм);
• наличии у ребенка анемии, бледности и/или гепатоспленомегалии.
Методом диагностики врожденной отечной формы является ультразвуковое исследование, выявляющее отек плода. Он развивается при дефиците уровня гемоглобина у него 70-100 г/л. Показан кордоцентез при помощи фетоскопии с определением уровня гемоглобина у ребенка и по показаниям переливают эритроцитную массу или проводят заменное переливание крови. Важен дифференциальный диагноз с неиммунными формами отека плода.
План обследования при подозрении на ГБН:
1. Определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка.
2. Анализ периферической крови ребенка с оценкой мазка крови.
3. Анализ крови с подсчетом количества ретикулоцитов.
4. Динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка.
5. Иммунологические исследования.
Изменения в периферической крови ребенка: анемия, гиперретикулоцитоз, псевдолейкоцитоз за счет повышенного количества в крови ядерных форм эритроидного ряда.

101
Иммунологические исследования. У всех детей резус-отрицательных матерей в пуповинной крови определяют группу крови и резус-принадлежность, уровень билирубина сыворотки.
При резус-несовместимости определяют титр резус-антител в крови и молоке матери, ставят прямую реакцию Кумбса с эритроцитами ребенка и непрямую реакцию Кумбса с сывороткой крови матери.
При АВО-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов к антигену эритроцитов, имеющемуся у ребенка и отсутствующему у матери (в крови и молоке матери), в белковой (коллоидной) и солевой средах. Чтобы отличить агглютинины класса G, легко проникающие через плаценту, а после рождения – с молоком, т.е. ответственные за развитие
ГБН. При наличии иммунных антител, титр аллогемагглютининов в белковой среде на две ступени и более (т.е. в 4 раза и более) выше, чем в солевой.
Прямая проба Кумбса при АВ0-конфликте у ребенка, как правило, слабоположительная, т.е. небольшая агглютинация появляется через 4-8 мин. При резус-конфликте агглютинация заметна уже через 1 минуту.
Определяют уровень гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), НБ (не реже 2-3 раз в сутки до начала снижения уровня НБ в крови), гемоглобина (в первые сутки и далее по показаниям), количество тромбоцитов, активность трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины.
Лечение ГБН
Лечение в антенатальном периоде. При антенатальном диагнозе отечной формы ГБН осуществляют внутриутробно переливание эритроцитной массы в вену пуповины плода после кордоцентеза или заменное переливание крови (ЗПК).
Лечение после рождения. Основные методы - фототерапия (ФТ) и заменное переливание крови (ЗПК). Другие методы лечения (прием фенобарбитала) значительно уступают по своей эффективности или находятся в стадии клинической апробации
(металопорфирины). В зависимости от степени гипербилирубинемии, скорости нарастания концентрации билирубина, возраста и зрелости ребенка определяется, какой метод должен быть использован – фототерапия или фототерапия и заменное переливание крови.
При ВРОЖДЕННОЙ ОТЕЧНОЙ ФОРМЕ ГБН необходимо немедленно (в течение 5-
10 секунд) пережать пуповину, отсрочка может стимулировать развитие гиперволемии.
Необходимы температурная защита и срочное (в течение часа) начало ЗПК. Если дети не желтушны - переливание эритроцитной массы. Легко развивается сердечная недостаточность. В связи с этим вначале эр. масса переливается в объеме лишь 10 мл. При проведении первого ЗПК
(резус-отрицательная эритроцитная масса, взвешенная в свежезамороженной плазме с созданием гематокрита на уровне 0,7) общий объем снижается до 75-80 мл/кг. Если ЗПК проводится в полном объеме (170 мл/кг), то крови выпускается на 50 мл больше, чем вводится.
Как правило, необходимы повторные ЗПК. Кислород подается с созданием положительного давления на выходе или ИВЛ. При геморрагическом синдроме переливают свежезамороженную плазму. При тяжелой тромбоцитопении (менее 30.000 в 1 мкл) показано переливание тромбоцитарной массы. При гипопротеинемии (менее 40 г/л) – 12,5% раствора альбумина (1 г/кг). При развитии сердечной недостаточности – назначения дигоксина (доза насыщения 0,02 мг/кг дается за 2-3 дня). На 2-3-й дни жизни иногда назначается фуросемид.
При
ЖЕЛТУШНОЙ ФОРМЕ ГБН
, лечение делится на консервативное (фототерапия) и оперативное (заменное переливание крови).
ФОТОТЕРАПИЯ –
процедура, при которой под воздействием синего или холодного белого света на глубине 2 мм кожного покрова происходят химические реакции, в результате которых свободный (непрямой) билирубин превращается в нетоксичную форму и выводится из крови через кишечник и почки. Согласно Национальному клиническому